【正文】 足量激素及抗病毒治療后病情雖有改善，但未達(dá)緩解標(biāo)準(zhǔn)，仍有手術(shù)指征，但患者對(duì)手術(shù)顧慮較大，要求繼續(xù)保守治療。 〔 2024年共識(shí)意見： CTE 或 MRE是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為 CD診斷的常規(guī)檢查。 第二次臨床討論：重癥 UC的急診手術(shù)與 IPAA手術(shù) 一、如何選擇急性下消化道出血的檢查方法？ 由于患者對(duì)手術(shù)持消極態(tài)度，失去了盡早控制病情的時(shí)機(jī)。 術(shù)中腸鏡探查發(fā)現(xiàn)，末段回腸也有活動(dòng)性炎癥，不能完全排除該處出血，故一并切除。 第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。就本例患者而言， IPAA術(shù)后出血、消化道多發(fā)潰瘍、發(fā)熱，直腸殘端有深潰瘍和全層炎，確有理由疑心 CD。 第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。術(shù)后出現(xiàn)較多并發(fā)癥可能與此有關(guān)。 第五十頁(yè)，共五十一頁(yè)。本例最初假設(shè)能標(biāo)準(zhǔn)治療并調(diào)整生活方式，病情也許可長(zhǎng)期穩(wěn)定；開展至重癥 UC后假設(shè)能及早手術(shù)，或許能防止后來(lái)的諸多并發(fā)癥。 值得強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重使用 IC一詞，假設(shè)內(nèi)鏡活檢病理缺乏以確診，建議使用 “ 非特異性慢性結(jié)腸炎〞等描述性用語(yǔ)，待證據(jù)充分后再做論斷。 復(fù)查胃鏡：胃黏膜未見異常；十二指腸球部黏膜充血，球后、降部均可見潰瘍瘢痕。導(dǎo)管尖端病原體培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)相同，證實(shí)為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，經(jīng)抗真菌治療后體溫恢復(fù)正常。 普外科醫(yī)師點(diǎn)評(píng) 該患者先接受了急診全結(jié)腸及末段回腸切除術(shù)，即 IPAA一期手術(shù)。北京協(xié)和醫(yī)院的研究說明， MDCTA對(duì)急性下消化道大出血的檢出率為 %〔 80/113〕，診斷敏感性 %，特異性 100%,提示該技術(shù)在急性消化道出血診斷方面有廣闊的應(yīng)用前景。 術(shù)后 直腸殘端反復(fù)出血，予紗布填塞及激素灌腸后血止。此類患者假設(shè)通過臨床、影像及內(nèi)鏡等詳細(xì)評(píng)估后仍無(wú)法區(qū)分，可稱為 “ 炎性腸病，未分類型〞〔 IBD unclassified， IBDU〕；而對(duì)于經(jīng)手術(shù)切除病變腸段仍無(wú)法確診者，可使用 “ 中間型結(jié)腸炎〔 IC〕〞一詞。③立即手術(shù)治療 ) 第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。 1. 闌尾開口周圍炎癥有無(wú)臨床意義？ UC通常為連續(xù)性病變，但一局部非廣泛型 UC患者除直腸或左半結(jié)腸病變外，內(nèi)鏡下還有闌尾周圍紅斑〔 periappendiceal red patch， PARP〕這樣的臨床表現(xiàn)?！? 第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。 圖 1 闌尾開口周圍盲腸粘膜充血、糜爛 圖 2 直腸粘膜充血、糜爛，血管紋理消失 第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。 主訴： “ 膿血便 1年，加重 1月余〞。 〔 2024年共識(shí)意見：臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身病癥，病程多在 46 周以上。患者拒絕手術(shù)治療。 2. 怎樣看待直腸上皮的輕度異型增生？ 在炎癥較重的區(qū)域腺上皮增生活潑，出現(xiàn)輕度異型增生應(yīng)屬正常，加之直腸型 UC癌變風(fēng)險(xiǎn)較低且病史較短，因此這一現(xiàn)象的臨床意義不大，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和隨訪。 第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。該檢查可反映腸壁的炎性反響改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)〔炎性反響活動(dòng)性或纖維性狹窄〕、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等〕 第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。突發(fā)下消化道大出血，考慮潰瘍導(dǎo)致黏膜下血管暴露出血可能性大。假設(shè)再切除全部直腸，雖止血徹底，但需要永久造瘺，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 由于回腸長(zhǎng)度較短，加之腹盆腔粘連，殘留直腸炎癥較重，手術(shù)難度大。那么本例究竟是潰瘍性結(jié)腸炎〔 UC〕還是 CD？判明這一點(diǎn)對(duì)今后病情影響極大，須仔細(xì)鑒別。 最終診斷 潰瘍性結(jié)腸炎〔廣泛型，重度〕 巨細(xì)胞病毒〔 CMV〕感染 失血性休克 末段回腸、全結(jié)腸及局部直腸切除 +回腸單腔造口術(shù)后 直腸殘端出血 回腸貯袋肛管吻合術(shù)〔 IPAA術(shù)〕后 應(yīng)激性潰瘍可能 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染〔近平滑假絲酵母菌〕 第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。 第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) “一波三折〞的消化道出血。 2. 要注意提高 IBD患者的依從性。然而，多數(shù)病例還是根據(jù)臨床及病理資料確診，并給予特異性治療。 第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。 入院后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間與靜脈輸液相關(guān)，外周血培養(yǎng)為近平滑假絲酵母菌，遂拔除中心靜脈導(dǎo)管。 第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。 放射科醫(yī)師點(diǎn)評(píng)： 該患者通過 CTA證實(shí)了急性消化道大出血并指示出血部位，為急診手術(shù)創(chuàng)造了更