【正文】 改善。〕 第六頁，共五十一頁。 結(jié)腸鏡：進(jìn)鏡至乙狀結(jié)腸，見乙狀結(jié)腸、直腸彌漫充血、水腫，潰瘍，黏膜有自發(fā)滲血；有較多炎性息肉，局部呈鋪路石樣〔圖 4和圖 5〕。超過 6 周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別。 9月 22日收入北京協(xié)和醫(yī)院消化科。 圖 1 闌尾開口周圍盲腸粘膜充血、糜爛 圖 2 直腸粘膜充血、糜爛，血管紋理消失 第四頁，共五十一頁。 外院結(jié)腸鏡：闌尾開口周圍黏膜充血、糜爛〔圖 1〕，余結(jié)腸黏膜光滑；直腸黏膜血管紋理消失、充血、糜爛〔圖 2〕。 第二頁，共五十一頁。 首次消化道出血：膿血便 患者：男性， 40歲。 主訴： “ 膿血便 1年，加重 1月余〞。 糞便常規(guī)：少量紅細(xì)胞，白細(xì)胞滿視野，糞隱血〔 +〕。 (2024年共識意見： UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性分布；左半結(jié)腸炎伴闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變在 UC常見 ) 病理活檢：闌尾周圍急、慢性炎，偶見隱窩膿腫；直腸黏膜急、慢性炎，可見隱窩膿腫，少數(shù)上皮細(xì)胞輕度異型增生。 予柳氮磺吡啶〔 SASP〕 4g/d口服及 1g/d灌腸治療，排便次數(shù)減至 12次 /日，便血明顯減少。 〔 2024年共識意見：臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身病癥，病程多在 46 周以上。 ) 第五頁，共五十一頁。 活檢病理：重度急、慢性炎。 圖 3 小腸未見明顯異常，全結(jié)腸彌漫性腸壁增厚版黏膜層異常強(qiáng)化，腸周血管影增多?；颊呔芙^手術(shù)治療。 〔 2024年共識意見：重度 UC：首選治療用甲潑尼龍 4060 mg/d，或氫化可的松 300400 mg/d。 第一次臨床討論： UC的標(biāo)準(zhǔn)化診治 一、該患者 UC診斷可以成立嗎？ 本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。 文獻(xiàn)說明， PARP現(xiàn)象約占非廣泛型 UC的 8%，其組織學(xué)炎癥程度與直腸平行。 2. 怎樣看待直腸上皮的輕度異型增生？ 在炎癥較重的區(qū)域腺上皮增生活潑，出現(xiàn)輕度異型增生應(yīng)屬正常，加之直腸型 UC癌變風(fēng)險較低且病史較短，因此這一現(xiàn)象的臨床意義不大，但應(yīng)注意監(jiān)測和隨訪。足量應(yīng)用靜脈糖皮質(zhì)激素后病情無改善。d〕靜脈滴注。 本例患者 CMVPP65及 DNA均陽性，提示現(xiàn)癥感染，而 CMV感染可造成 UC對激素抵抗。 第十四頁，共五十一頁。 IC的概念于 1978年被首次提出，此后涵義有所擴(kuò)展，指經(jīng)臨床、內(nèi)鏡和活檢病理評估仍無法歸類的 IBD。 病理科醫(yī)師點評 UC需要與其他結(jié)腸炎鑒別〔最主要是 CD〕，重癥 UC的病理診斷尤其要結(jié)合臨床，例如有無并發(fā)癥或感染等因素。 第十七頁，共五十一頁。該檢查可反映腸壁的炎性反響改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)〔炎性反響活動性或纖維性狹窄〕、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等〕 第十八頁，共五十一頁。 第十九頁，共五十一頁。 第二十一頁，共五十一頁。漸停用激素和 5氨基水楊酸〔 5ASA〕，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，一般情況好轉(zhuǎn)。突發(fā)下消化道大出血，考慮潰瘍導(dǎo)致黏膜下血管暴露出血可能性大。 結(jié)腸鏡雖然確診率高，但要求血流動力學(xué)穩(wěn)定，且需要腸道準(zhǔn)備，不宜在急性大出血時實施，并且本例患者為重度 UC，內(nèi)鏡檢查有加重病情的風(fēng)險，因此也不可取。 UC病變多局限于結(jié)直腸，但 10%17%的廣泛型 UC存在回腸末段病變，即所謂的 “ 倒灌性回腸炎〞，本例即是如此。 第二十七頁，共五十一頁。假設(shè)再切除全部直腸，雖止血徹底，但需要永久造瘺，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。該手術(shù)切除全結(jié)腸并剝離直腸黏膜，用回腸構(gòu)造成貯袋與肛管吻合，可保存肛門排便功能，提高生活質(zhì)量。其他并發(fā)癥包括慢性貯袋炎〔多種抗菌藥物療效不佳〕、貯袋易激綜合征〔內(nèi)鏡下無炎癥表現(xiàn)但臨床有腸道病癥〕、直腸殘端袖套炎，甚至可發(fā)生貯袋克羅恩病〔 CD〕。為了與 IPAA二期手術(shù)更好地銜接，有幾點值得注意：① IPAA二期手術(shù)須用回腸制作貯袋，因此一期手術(shù)時應(yīng)在回腸末端離斷結(jié)腸，盡量保存較長回腸， 二期手術(shù)時方能將回腸貯袋與肛管進(jìn)行無張力吻合；② 一期手術(shù)后 34個月即可進(jìn)行 IPAA二期手術(shù)，期間應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)整藥物方案，為后續(xù)手術(shù)做好準(zhǔn)備；③ 患者需做提肛動作等鍛煉，防止肛門括約肌廢用性萎縮，以保證術(shù)后良好的肛門功能。 由于回腸長度較短，加之腹盆腔粘連，殘留直腸炎癥較重，手術(shù)難度大。 考慮