“一波三折”的消化道出血(文件)
【正文】 應激性潰瘍可能，予抑酸等治療后出血停止。 第三十四頁，共五十一頁。 IPAA二期手術切除殘留直腸病理：可見深潰瘍和全層炎，局部裂隙樣潰瘍形成，建議排除 CD。那么本例究竟是潰瘍性結腸炎〔 UC〕還是 CD？判明這一點對今后病情影響極大，須仔細鑒別。 IPAA術后潰瘍主要在胃、十二指腸和上段空腸，其部位和形態(tài)也不符合典型 CD的特點。 患者轉(zhuǎn)歸？ 拔出靜脈導管后繼續(xù)抗真菌治療，同時加強支持，激素逐漸減停。 小腸 CT：術后改變，未見其他異常。 最終診斷 潰瘍性結腸炎〔廣泛型，重度〕 巨細胞病毒〔 CMV〕感染 失血性休克 末段回腸、全結腸及局部直腸切除 +回腸單腔造口術后 直腸殘端出血 回腸貯袋肛管吻合術〔 IPAA術〕后 應激性潰瘍可能 導管相關性血流感染〔近平滑假絲酵母菌〕 第四十二頁，共五十一頁。 第四十三頁，共五十一頁。 病理科醫(yī)師點評 本例直腸切除標本雖有局部 CD的病理特點，但整體來看目前還是診為 UC較為穩(wěn)妥。 第四十五頁，共五十一頁。 第四十六頁，共五十一頁。 第四十七頁，共五十一頁。 UC和 CD都缺少診斷金標準，二者之間又確實存在一條 “ 中間地帶〞，因此對病理診斷也不能孤立看待，需結合各方面資料綜合分析并注意隨訪，對病情的判斷才能符合實際。 3. IBD雖是一種自身免疫病，但在診治中〔尤其是病情變化時〕應注意感染因素的識別與控制，特別是 CMV感染與醫(yī)源性感染。 內(nèi)容總結 “一波三折〞的消化道出血。 ?？捎衅つw、黏膜、關節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。 第四十九頁，共五十一頁。 2. 要注意提高 IBD患者的依從性。 1. IBD的病情演變是一個動態(tài)過程。但由于多學科的共同努力，最終控制了病情，患者得以存活并保存進一步治療的時機。 結腸切除術后 34個月為 IPAA二期手術時機，但患者對手術始終顧慮，直至第 11個月方行二期手術，不僅腹盆腔粘連嚴重，手術難度增加，而且肛門括約肌出現(xiàn)廢用性萎縮，直腸黏膜長期脫離接觸腸道菌群，炎癥加重，均不利于術后恢復。然而，多數(shù)病例還是根據(jù)臨床及病理資料確診，并給予特異性治療。希望今后繼續(xù)開展多中心和跨學科合作，共同推進我國 IBD的外科治療。 IPAA二期手術，即回腸貯袋與肛管吻合有兩種方法：雙吻合器法和手縫吻合法。 停用所有藥物，隨訪 8個月無病癥，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，擬擇期還納瘺口，啟用貯袋。 第四十頁，共五十一頁。由于患者存在活動性真菌感染，激素應逐漸減量。 通過深入分析，我們發(fā)現(xiàn)上述情況仍缺乏以動搖 UC的診斷，理由： ① 本例患者起病時內(nèi)鏡表現(xiàn)及第一次手術切除的結腸病理均符合 UC，典型 UC病例后來轉(zhuǎn)變?yōu)?CD者雖然可能，但比較罕見； ② 發(fā)熱已證實為真菌感染所致，并非 CD引起； ③ 本例直腸病變較重，第一次手術后殘端尚有反復出血，而重癥 UC亦可有全層炎和深潰瘍，此種病理改變并非 CD所獨有，應結合臨床綜合判斷； ④ 第一次手術時曾通過術中腸鏡全面探查小腸，未發(fā)現(xiàn)符合 CD的潰瘍病變。 第三次臨床討論：是 UC，還是 CD？ 炎癥性腸病〔 IBD〕患者病情變化時，要區(qū)分此變化究竟系 IBD本身所致，還是其他因素引起。 入院后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時間與靜脈輸液相關，外周血培養(yǎng)為近平滑假絲酵母菌，遂拔除中心靜脈導管。小腸鏡：空腸上段卵石樣隆起，黏膜充血、糜爛，片狀淺潰瘍〔圖 8〕。急診胃鏡見胃竇大彎側 ，有活動性出血，十二指腸球部及降部多發(fā)潰瘍。 第三次消化道出血：術后出血 2024年 9月 18日，患者在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普外科接受回腸貯袋肛管吻合術，即 IPAA二期手術〔具體手術名稱包括 “ 開腹探查，復雜腸粘連松解，回腸造口切除，腹會陰聯(lián)合殘留直腸切除，回腸貯袋肛管吻合，暫時回腸雙腔造口術〕，手術順利。 第三十頁，共五十一頁。 第二十九頁，共五十一頁。 第二十八頁，共五十一頁。單純末端回腸造口不能控制結腸出血，全結腸切除勢在必行。 放射科醫(yī)師點評： 該患者通過 CTA證實了急性消化道大出血并指示出血部位，為急診手術創(chuàng)造了更好的條件。 血管造影可檢測出速度 ，預計可以發(fā)現(xiàn)出血部位，但本例患者為腸道潰瘍病變，通過栓塞止血會造成腸壁缺血而加重潰瘍，再出血率高，故僅有診斷作用。 第二十四頁，共五十一頁。 第二十三頁，共五十一頁。 圖
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