【正文】 ，盡可能采用新鮮血。 ［治 療］ 第三十八頁，共五十八頁。此法有時(shí)可以提高診斷陽性率。 禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等 。 ? 2．處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為平安。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關(guān)。病人一般在 45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。潰瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)那么，基底干凈。嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯林〔 Curling〕潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫興〔 Cushing〕潰瘍。 第二十一頁，共五十八頁。如假設(shè)體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。 第十八頁，共五十八頁。 第十六頁，共五十八頁。 [出血的病因診斷］ 對(duì)消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。 。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，那么不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即 3～ 4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后 32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。 ? 有人主張用休克指數(shù)來估計(jì)失血量，休克指數(shù) =脈率 /收縮壓 *。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測(cè)中心靜脈壓又正常，那么可以排除有過大出血。 第三頁，共五十八頁。 [出血量的估計(jì) ] 失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面局部血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。 當(dāng)急性失血 800ml以上時(shí)〔占總血量的 20%〕，收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。 ? 有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克〔急性心肌梗死〕、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血〔宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂〕。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。 ［判斷是否繼續(xù)出血］ 臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。 4．血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。據(jù)國內(nèi)資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。 第十七頁，共五十八頁。 潰瘍病除上腹壓痛外，無其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。 一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有 1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有 5%。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反響的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高〔可能是通過丘腦下部 垂體 腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致〕從而使胃粘膜自身消化。 第二十五頁，共五十八頁。 (五〕食管裂孔疝 多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度疑心為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時(shí)確診。 第二十九頁，共五十八頁。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。 ? 1．胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后 24～ 48h內(nèi)進(jìn)行。 〔 二 〕 選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和 X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí) ， 應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影 。 (三〕 X線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比 X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。 〔四〕放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及 X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。強(qiáng)調(diào)不要一開始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。最好通過測(cè)定中心靜脈壓來監(jiān)測(cè)輸入量。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次 400mg，每 4～ 6h一次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎防止使用。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過緊不能拔出的報(bào)道，故不宜使用。 單極電凝比雙極電凝效果好 ， 首次止血率為 88%， 第2次應(yīng)用止血率為 94%。有人用純酒精作局部注射止血。止血后 8～24h減量。止血 24h后，放氣觀察 1～ 2天才拔管。 氣囊填塞對(duì)中、小量食管靜脈曲張出血效果較佳，對(duì)大出血可作為臨時(shí)應(yīng)急措施。 第五十二頁，共五十八頁。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。 第五十五頁，共五十八頁。