【正文】 子泵抑制劑〔 PPI〕 ? ●抑制和破壞胃蛋白酶活性 ? ●促進(jìn)血小板聚集 ? ●提高血凝塊的穩(wěn)定性 ? Srinagar的單中心研究顯示在潰瘍出血患者中，口服大劑量奧美拉唑組的再出血少于撫慰劑組，需要輸血的次數(shù)亦少。 第六十七頁，共一百零二頁。 治療休克的關(guān)鍵，在于改善微循環(huán)的灌流量，而微循環(huán)的病理根底又是小血管痙攣。因?yàn)槲⒀h(huán)血 pH由 到 ，血液的粘稠度將增加 6倍。 第六十一頁，共一百零二頁。 在配血過程中，先晶后膠可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始時(shí)輸液宜快。 〔病因而異〕 〔 1〕藥物 〔 2〕內(nèi)鏡 〔 3〕介入治療 〔 4〕外科手術(shù) 第五十五頁，共一百零二頁。 圖 1 急性消化道出血的處理流程 ? 第五十頁，共一百零二頁。 FFF 第四十六頁，共一百零二頁。 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是膽道出血三聯(lián)征：絞痛 ， 黃疸 ， 出血 ，可以后繼發(fā)熱 。 酗酒是重要的誘因 。食管裂孔疝好發(fā)于 50歲以上的人。 如果上腹觸及包塊 、 左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大 ， 那么胃癌已屬晚期 。 病灶表淺 ，呈多發(fā)點(diǎn) 、 片狀糜爛和滲血 。 〔 三 〕 急性胃粘膜損害 包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病 。但確定出血原因并非容易。 ?2 第二十四頁，共一百零二頁。 常見病因〔英國(guó)〕 ? 消化性潰瘍 (十二指腸和胃 ) 3351% ? 胃或十二指腸糜爛 815% ? 食管炎 515% ? ? MalloryWeiss 綜合征 515%？ ?上消化道惡性腫瘤 1％ ? 血管畸形 2－ 5% ?不明原因的消化道出血 (obscure gastrointestine bleeding, OGIB) 5％ 第二十二頁，共一百零二頁。 ? ? ? 第十九頁，共一百零二頁。 第十五頁，共一百零二頁。 3．在 24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定 Bp和 HR，一般狀況未見改善 (自覺病癥、精神等 )；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后， CVP仍在下降。 嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估 ?失血量、速度和有無循環(huán)衰竭 ?有無繼續(xù)出血的表現(xiàn) ?病因 ?年齡 ?伴隨疾病 ?內(nèi)鏡表現(xiàn) 第八頁，共一百零二頁。 ?〔排除消化道以外的病因 :咯血、口鼻咽出血、 ? 食物、飲料或藥物〕 ?●黑糞是指排出柏油樣大便〔成形或不成形〕。46(Suppl 3):iii1iii15 ( June ) ● Palmer KR. British Society of Gastroenterology Endoscopy , 2024。一般指短期內(nèi)出血量在 1000ml，占血容量的 20％。 上消化道出血確實(shí)立－－是上消化道出血嗎 ? 典型臨床表現(xiàn)： 嘔血和黑糞或血便 ,以及失血性周圍循環(huán)衰竭 第六頁，共一百零二頁。 ? ●頭昏或循環(huán)衰竭，無嘔血，黑便。 第十一頁，共一百零二頁。 ? 出血已減少、減慢甚至停止的表現(xiàn)： 如果病人自覺病癥好轉(zhuǎn) 能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安 脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降 第十三頁，共一百零二頁。近期出血那么可見病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或見到隆起小動(dòng)脈，或息肉狀隆起，外表糜爛、噴血。 ?〔 3〕血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及 Dieulafoy病。這些病癥 ， 對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助 。絕大局部病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。 ?2 第三十頁，共一百零二頁。 臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血 ， 多數(shù)發(fā)生在疾病的第 2～15天 。 〔 四 〕 胃癌當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血 。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。 第四十頁，共一百零二頁。 出血常自限 第四十二頁，共一百零二頁。 此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊 ， 積血排出后 ， 疼痛緩解 ， 腫大的膽囊包塊亦隨之消失 。 第四十七頁，共一百零二頁。 食管胃靜脈曲張出血 ( Esophageal and Gastric Variceal Bleeding, EGVB)是指由于肝硬化等病變引起的門靜脈高壓 ,致使食管和 (或 )胃壁靜脈曲張 ,在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí) ,曲張靜脈發(fā)生破裂出血 ,臨床上主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和周圍循環(huán)衰竭征象。立即使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征 第五十六頁，共一百零二頁。失血量超過血容量的 30%，或晶體液用量超過30004000ml后，應(yīng)加用膠體，晶體液與膠體液的比例約為 4： 1，保持： (20mmHg)， 25g/L或血清總蛋白 50g/L。 第六十三頁，共一百零二頁。否那么，可造成重要臟器的缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。如無效果，那么應(yīng)考慮有急性腎功能衰竭之可能 第六十六頁，共一百零二頁。 ?抑制胃酸分泌藥： ?血小板的凝聚在 pH作用 ， pH會(huì)被迅速消化而不利于止血 。 ?急性出血期 ?宜靜脈給藥 ?奧美拉唑首量 80mg靜脈注射后， 40mg每 12h一次靜脈滴注或靜脈注射，一般維持 7日后減量或改口服 。 第七十五頁，共一百零二頁。 第七十七頁，共一百零二頁。 第八十頁，共一百零二頁。 第八十五頁，共一百零二頁。 ?血管加壓素〔 vasopressin〕垂體后葉素可通過對(duì)內(nèi)臟小血管主要是腸系膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈的收縮作用，降低門靜脈血流量和門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，包括降低曲張靜脈內(nèi)的血流量和壓力而到達(dá)止血效果。 ?施他寧半衰期較短，約 13分鐘，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，假設(shè)中斷超過５分鐘，應(yīng)重新注射首劑。 第九十二頁，共一百零二頁。其適應(yīng)證主要為胃底靜脈曲張破裂大量出血保守治療效果不佳且不能進(jìn)行外科手術(shù)者或準(zhǔn)備作肝移植者。 第一百頁，共一百零二頁。謝謝 第一百零二頁，共一百零二頁。 內(nèi)容總結(jié) 【定義】急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。 第九十八頁，共一百零二頁。 ?氣囊壓迫止血 治 療 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 ((50~70mmHg) ?優(yōu)點(diǎn) :止血確實(shí) ?缺點(diǎn) : ?痛苦 ?并發(fā)癥多 (吸入性肺炎 ,窒息 , 食管粘膜壞死 ,心律失常等 ) ?早期再出血率高 ?但對(duì)門脈高壓的胃孤立靜脈瘤破裂、門脈高壓性胃病 、 合并潰瘍出血無效。 第九十一頁，共一百零二頁。 ?垂體后葉素對(duì)體循環(huán)的副作用 ?聯(lián)合硝酸甘油 10－ 50ug/min v gtt 減少加壓素副作用，提高止血率和耐受性。 補(bǔ)充血容量〔有限、消極〕 由于出血量大而兇猛，患者常處于失血性休克狀態(tài)，此時(shí)快速補(bǔ)液是抗休克治療的重要措施之一。常用藥物有 :1： 10000腎上腺素溶液,無水乙醇 ,硬化劑 第八十一頁，共一百零二頁。此藥可致內(nèi)臟血流量減少，老年人慎用。這一薈萃分析可能因?yàn)榘ㄒ豁?xiàng)西咪替丁患者的死亡率十分驚人的大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。