兒科病史及體(完整版)
【正文】 個病癥的發(fā)生開展及其變化〔按時間順序記錄〕 如疼痛，應(yīng)該詢問疼痛時間、性質(zhì)〔絞痛、灼痛、脹痛、隱痛〕、部位、程度、與飲食有無關(guān)系，有無放射、加重及緩解因素〔如胃潰瘍，寒冷、刺激食物加重，進(jìn)食后緩解〕，陣發(fā)性還是持續(xù)性；是否有新病癥出現(xiàn)。 問診可為進(jìn)一步檢查提供線索。 , 6 第六頁，共四十三頁。 病史內(nèi)容 ? 一般內(nèi)容 ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 個人史 ? 家族史 ? 體格檢查 ? ?？茩z查 ? 輔助檢查 ? 初步診斷 3 第三頁，共四十三頁。 問診 定義 ：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析作出判斷的一種方法，是病史采集的主要手段。 現(xiàn)病史采集 ? 病史主體局部 ? 抓住重點(diǎn)、圍繞主訴詳細(xì)確切描述發(fā)病全過程。 發(fā)病后診治經(jīng)過 是否診治，做過何種檢查，藥物、劑量、療程、療效等 患病以來的一般情況 精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況 與本病雖無關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 注意： 過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如腎病綜合征、風(fēng)心病，高血壓， 過去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎 詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。 個人史 喂養(yǎng)史 母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，添加輔食斷奶情況。 問診本卷須知 在問診過程中，要不斷地思考、分析、綜合，歸納患者所陳述的病癥間的內(nèi)在聯(lián)系 ,分清主次、去偽存真，將患者的陳述加以歸納、整理，按標(biāo)準(zhǔn)格式寫成病史。觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反響及智力情況。 體格檢查：一般測量和外表 ? 體溫：測試不少于 5分鐘， ? 呼吸、脈搏：在安靜情況下計數(shù)〔注意兒童正常值〕 ? 血壓：袖帶寬度應(yīng)為上臂長度的2／ 3 ? 體重：準(zhǔn)確測量 ? 身長： 3歲前用量板測量 ? 發(fā)育、營養(yǎng)狀況 ? 神志、病容、 表情、營養(yǎng)狀況、體位、面色、呼吸等 , 26 第二十六頁，共四十三頁。 體格檢查：胸肺 ? 胸廓 ? 胸廓形態(tài)有無異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻 ? 呼吸型〔腹式、胸式、胸腹式〕 ? 有無心前區(qū)隆起及呼吸運(yùn)動異常 ? 肺部 ? 視診：呼吸頻率、深度、節(jié)律；有無呼吸困難及三凹征 ? 觸診：雙側(cè)語顫有無增強(qiáng)、減弱及摩擦感 ? 叩診：是否為清音，有無濁音及實(shí)音 ? 聽診：呼吸音增強(qiáng)或減弱，有無干、濕性羅音及摩擦音 , , 33 第三十三頁，共四十三頁。 體格檢查：神經(jīng) ? 原始反射：吸吮、擁抱、握持反射生后 3～ 4月消失 ? 生理反射：腹壁、提睪和各種腱反射出生時不存在 ? 病理反射：巴氏征 2歲內(nèi)可陽性，布氏征、克氏征新生兒可為弱陽性 ? 布魯金斯基征、克尼格征新生兒可為弱陽性 , 37 第三十七頁，共四十三頁。問診語言不恰當(dāng)、暗示性問診 。 42 第四十三頁，共四十三頁。耐心與患者交談，細(xì)心聽取患者的陳述。 體格檢查：兒童主要生理指標(biāo) ? 呼吸脈搏 ? 年齡分期 呼吸 脈搏 ? 新生兒〔 28d〕 4045 120140 ?
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