【正文】 病史采集 ? 病史主體局部 ? 抓住重點、圍繞主訴詳細確切描述發(fā)病全過程。 病史內(nèi)容 ? 一般內(nèi)容 ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 個人史 ? 家族史 ? 體格檢查 ? ?？茩z查 ? 輔助檢查 ? 初步診斷 3 第三頁，共四十三頁。 問診可為進一步檢查提供線索。 項 目 過程 要 求 標準分 現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢問 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位 、 性質(zhì) 、 程度 誘因 （ 有無進食油膩飲食或飲酒史 ） 是否伴有惡心 、 嘔吐 、 發(fā)熱 、 黃疸 、腹脹 發(fā)病以來飲食 、 睡眠 、 大便和小便及體重變化 ， 以了解全身一般情況 。 預防接種史 是否接種了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。 23 第二十三頁，共四十三頁。 ? 新生兒心音呈鐘擺律， 2歲后逐漸接近成人，學齡兒童常聽到功能性雜音或竇性心律不齊， P2A2 , 34 第三十四頁，共四十三頁。要根據(jù)不同病人、不同情況采取封閉式提問或開放式提問。膽道系統(tǒng)疾患史、胃炎和潰瘍病史。 體格檢查：頸部 柔軟或強直 觀察有無斜頸、短頸等 甲狀腺是否腫大，有無頸靜脈充盈 氣管是否居中 , 32 第三十二頁，共四十三頁。 體格檢查要點 ? 與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。 , , 17 第十七頁，共四十三頁。 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或和陰性資料等。 7 第七頁，共四十三頁。 兒科病史特點 ? 小兒常不能正確表達病情 ， 需通過成人向醫(yī)師表達觀察到的現(xiàn)象 ， 因此往往是代主訴 。 12 第十二頁，共四十三頁。分娩是否足月順產(chǎn)，出生時狀況， Apgar評分，及出生體重。注意保護患者隱私 要根據(jù)不同病人、不同情況采取封閉式提問或開放式提問。 , 29 第二十九頁，共四十三頁。 體格檢查：兒童主要生理指標 ? 牙齒 ? 出牙順序 ? 6m 0011， 9m 2211， 12m 2222 ， 18m 3333， 2y 4444， 5555 612y乳牙替換， 12y 第二恒磨牙， 1718y智齒 ? 頭圍 ? 出生 3234cm， 3M/↑ 6cm， 1y/↑ 12cm(46cm) 2y/↑ 2cm(48cm)， 215y/↑ 67cm ? 胸圍 ? 出生 32cm， 1y： 46cm， 1y：頭圍 +年齡 1 41 第四十一頁，共四十三頁。注意有無畸形及軀干、四肢比例失調(diào)，有無佝僂病體征。 聽診：腸鳴音是否正常，有無血管雜音 注意有無畸形及軀干、四肢比例失調(diào)，有無佝僂病體征 , 35 第三十五頁，共四十三頁。 ? 防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽診器、 洗手等 24 第二十四頁，共四十三頁。有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些非直系親屬 有無傳染病、腫瘤等病史 家庭居住條件、環(huán)境等。 外傷、手術(shù)、意外事故史 過敏史〔對藥物、食物及環(huán)境因素〕應(yīng)寫明致敏原，發(fā)生時間和病癥。 主訴