【正文】 劑是肌酐升高的另一個原因。甲狀腺毒癥引起的心 衰常合并快速房顫，這可能是甲狀腺毒癥在老年人中的特征性表現(xiàn)。 最近美國的一個大型研究證實 BNP 有助于急診室對急性心源性和肺源性氣促的鑒別診斷， BNP 對心衰的預(yù)測準(zhǔn)確性等同或好于其它臨床檢查手段，包括胸部 X 線檢查 81。 最重要的是，必須認(rèn)識到濃度升高是一個強的死亡和主要心臟事件預(yù)測因子 87，提示患者處于高危狀態(tài)，需行進(jìn)一步心臟檢查搞清病因。盡管直視定量評估法檢測低 LVEF 敏感性和特異性 較好，但僅經(jīng)驗豐富的操作者測得的結(jié)果才可靠。這些指數(shù)不直接測定舒張功能，但可作為舒張功能損害的指標(biāo) 93。 松弛功能受損、假性正?；溆拖拗菩猿溆謩e代表輕、中、重度舒張功能異常 97。治療后限制性左室充盈方式持續(xù)存在的患者死亡率增加 109,110。 核素心肌顯像 放射性核素心血池顯像可較準(zhǔn)確測量左室射血分?jǐn)?shù)和心臟體積，對左室充盈動力學(xué)進(jìn)行分析，但對右室準(zhǔn)確性較差，且在房顫時這些測量值均不可靠。明顯的心肌變薄 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 20 頁 共 90 頁 可能反映廣泛的疤痕。與超聲心動圖相比， CMR 操作者之間的差別較小，而且當(dāng)超聲由于聲窗質(zhì)量差，不能獲得滿意圖像時可以使用 CMR。其它指標(biāo)對 CHF 患者的診斷和疾病進(jìn)展分級沒有價值 126。用運動過程中每分鐘通氣與二氧化碳產(chǎn)量關(guān)系曲線的斜率作為評價通氣對運動的反應(yīng)對 CHF 患者具有獨立的預(yù)后價值，最近研究顯示其預(yù)后價值優(yōu)于 VO2129。然而對存在冬眠心肌或缺血心肌的心衰患者行血運重建的對照試驗未顯示出對預(yù)后的改善 132。大批量病人的研究證據(jù)顯示：循環(huán)中去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素 II、 醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素－ 1 和腎上腺髓質(zhì)素水平與心衰的嚴(yán)重性和預(yù)后有關(guān)，但就某一病人來說這些預(yù)測因子是不準(zhǔn)確和難以解釋的。而且 LTER 發(fā)現(xiàn)的無癥狀非持續(xù)性室性心律失常對判斷是否需予抗心律失常藥物或設(shè)施治療也無特異幫助。對診斷存在疑問或臨床特征提示為可逆性原因引起的心衰的患者應(yīng)進(jìn)行其它檢查（表 5）或重新進(jìn)行評價。 診斷的不準(zhǔn)確性不利于對心衰預(yù)后的判斷，因為有的心衰患者左室收縮功能正常，使對預(yù)后的判斷變得更加復(fù)雜 144。 新治療措施可改變同一指標(biāo)的預(yù)后價值。如果合并右室功能惡化，臨床狀況會急劇惡化，需要考慮其它治療措施（如：心臟移植）。其它活動指標(biāo)具有補充價值，特別是 VE/VCO2 斜率，其變化似乎更客觀和包含更廣泛的生理意義，包括測定骨骼肌對中樞神經(jīng)反應(yīng)異常，被證明是一個極好的預(yù)后指標(biāo) 170。 血液檢查 BNP↑、去甲腎上腺素↑、低鈉血癥、肌酐↑、膽紅素↑、貧血、肌鈣蛋白↑、尿酸↑。 然而，由于心衰的治療方法是多樣的，包括一般治療、藥物治療、機械裝置和外科治療， 這些方法不一定適合每一病人。 表 8 心衰治療的目的 預(yù)防 預(yù)防和 /或控制導(dǎo)致心功能不良和心衰的疾病 一旦發(fā)生心功能不良則預(yù)防進(jìn)展至心衰 發(fā)病率 保持和改善生活質(zhì)量 避免再住院 死亡率 延長生存期 第三節(jié) 心衰的預(yù)防 通過早期治療導(dǎo)致 心衰的 疾病 可延遲或防止發(fā)展為心衰，尤其對于有高血壓和 /或冠心病的高危病人（Ⅰ類， A 級） 心衰的預(yù)防始終應(yīng)被作為主要目標(biāo)?，F(xiàn)代治療的第二個目標(biāo)是干預(yù)由無癥狀左室功能異常至心衰的進(jìn)展。 液體： 有或無低鈉血癥的重度心衰患者應(yīng)控制液體攝入量。伴隨體重下降的總脂肪消耗和低體重稱為心性惡病質(zhì) 一般來說， 短途飛行優(yōu)于其它長程交通工具。 NYHAⅡ級患者由性活動觸發(fā)的心功能失代償危險性居中，而Ⅲ ~Ⅳ級患者為高危 185。對于慢性疾病的治 療，患者的參與應(yīng)作為建議的基礎(chǔ)。 運動訓(xùn)練 對 NYHAII～ III 級的穩(wěn)定心衰患者鼓勵實行運動訓(xùn)練計劃。運動訓(xùn)練可依下述順序滴定：持續(xù)時間 → 然后頻率 → 然后強度增加。最大短期運動能力的確定：患者無負(fù)荷踩踏 3 分鐘，然后以每 10 秒 25W 逐漸增加運動級別。很少產(chǎn)生進(jìn)一步的改善，但繼續(xù)運動訓(xùn)練非常重要。 可實施間斷或穩(wěn)定的運動訓(xùn)練，強度采用 60～ 80％的預(yù)測峰值心率。應(yīng)勸阻緊張的或肌肉等長收縮運動以及競爭性和疲勞的運動。在預(yù)先詳細(xì)說明和個體化的限度內(nèi)，病人能夠調(diào)整其利尿劑。對重度心衰患者不建議使用 PED5抑制劑。應(yīng)積極鼓勵使用戒煙輔助品，可以包括尼古丁代替治療。病人的體重指數(shù)（ BMI）在25～ 30 之間時為超重，大于 30 時為肥胖。 飲食 鹽： 控制飲食中鹽含量對于重癥心衰較輕度心衰更為重要。 隨機研究提示，在心血管病高危人群中，如有心血管疾病史、糖尿?。▎渭? 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 30 頁 共 90 頁 或合并腎病）和高血壓者，早期使用 ACEI 或 ARBs 治療顯著減少心衰的發(fā)生 175，179，在心血管病高危人群中，他汀或使用 氯吡格雷 抗血小板治療可減少新發(fā)心衰180,181。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 29 頁 共 90 頁 很顯然，繼續(xù)教育是必要的。除了改善癥狀、生活質(zhì)量和生存，重要的治療目標(biāo)還包括心臟重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、液體潴留和腎功能不全。 電生理檢查 寬 QRS 波、心率變異性 ↓ 、復(fù)合型室性心律失常、 T波電交替。 傳統(tǒng)上認(rèn)為，心衰患者經(jīng)最佳治療，活動能力仍明顯下降為心臟不可逆性損害的指標(biāo)，是心臟移植的適應(yīng)癥 128,168。 神經(jīng)體液因素的激活和左室收縮功能異常在重度心衰中均趨向降低，以致于它們在心衰預(yù)后中的價值隨心衰的的惡化而降低 159。而且，參與心衰病理生理變化的生物系統(tǒng)的激活可以在病程的不同時期發(fā)生，故不同指標(biāo)的預(yù)后意義可因疾病的不同演變階段而變化。而且，一些方法學(xué)上的限制也削弱了許多心衰預(yù)后研究的作用。其它疾病可能與心衰的癥狀和體征相似，或者使之加重，因此應(yīng)加以排除（表 4）。 GESICA 試驗發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速患者心衰明顯較重，總死亡率和猝死發(fā)生率高 134，但對 CHF－ STAT 和 PROMISE 研究多元分析發(fā)現(xiàn)室性心律失常對死亡率的預(yù)測無特異性。 （十二）除利鈉肽以外評價神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查 ? 不推薦在所有患者中因診斷和預(yù)后判斷目的而進(jìn)行有關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌激活的檢查。 心導(dǎo)管檢查 對急性心衰 /CHF 急性失代償?shù)幕颊呒捌鋵Τ醪街委煕]有反應(yīng)的嚴(yán)重心衰患者（休克或急性肺水腫）可考慮冠脈造影。峰耗氧量（ VO2）＜ 10ml/kg/分為高?；颊?，＞ 18ml/kg/分屬低?；颊?。峰呼氣流速和 1 秒鐘用力呼氣量在 CHF 患者中降低，但在癥狀相似的氣道阻塞性疾病患者卻正常 123。 與其它顯像技術(shù)相比 CMR 有許多優(yōu)點。注射釓 10－ 20 分鐘后顯像，可以識別反映急性梗死或慢性 疤痕的延遲增強區(qū)域 118。雙相反應(yīng)表明血流儲備受損，有冬眠心肌存在。肺靜脈逆向 A 波持續(xù)時間超過跨二尖瓣 A 波時間大于 30ms 是一個左室舒張末壓升高的指標(biāo) 107。 介于松弛受損和限制型充盈之間的患者的充盈模式表現(xiàn)為 E/A 和減速時間正常，即所謂的假性正?；溆Ｊ?。由于診斷方法的限制，第三個標(biāo)準(zhǔn)最難達(dá)到，而且，它是排除肺部疾病的基本要素 38。超聲心動圖也可以用來快速、半定量的評估瓣膜功能，尤其是二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣的狹窄和反流、二尖瓣反流的分級；測定繼發(fā)性三尖瓣反流的速度用于估計肺動脈壓力。 在考慮將 BNP 和 NTproBNP 作為輔助診斷手段時應(yīng)強調(diào)：其濃度正常不能完全排除心臟疾病，但未經(jīng)治療的患者若濃度正?；虻陀谡?，那么心衰不可能是引起癥狀的原因。多個良好控制的臨床研究已得出了診斷準(zhǔn)確性的明確證據(jù)，用BNP 作初步篩選而推薦到快速心衰通道診所的患者與有三個心臟病專家根據(jù)現(xiàn)有臨床資料制定的金標(biāo)準(zhǔn)診斷的一致性非常好，陰 性預(yù)測準(zhǔn)確性為 97％，陽性預(yù)測值亦高達(dá) 70％ 15,79。尿液分析如發(fā)現(xiàn)蛋白尿和糖尿提示可能存在腎臟疾病或糖尿病，這些因素既可能是心衰的原因，也可使心衰變得更為復(fù)雜。血肌酐升高可由原發(fā)腎臟疾病引起，可導(dǎo)致液體超負(fù)荷心衰的所有特征。肺間質(zhì)和肺泡積液也是嚴(yán)重左室功能異常的可靠而重要的征象 70。 （三）心電圖 ? 心電圖（ ECG）正常提示 CHF 的診斷需慎重考慮 心衰病人常有 ECG 的變化，正常 ECG 對排除左室收縮功能異常的陰性預(yù)測值超過 90％ 61,63，另一方面，缺血性心臟病患者出現(xiàn)前壁 Q 波和左束支阻滯是EF 降低的較好預(yù)測指標(biāo) 19。NYHAⅠ 級的患者必須有客觀的心功能不全的證據(jù)，有心衰癥狀的既往史，為確定診斷正在接受心 衰的治療。如有心臟雜音，對其起因和在癥狀學(xué)中的作用需加以辨別，尤其是二尖瓣反流，可能是血液動力學(xué)變化引起的，在活動時可影響癥狀。對心衰的臨床體征應(yīng)通過對患者的視診、觸診和聽診進(jìn)行仔細(xì)評估，遺憾的是臨床檢查常被實驗室檢查所取代，使臨床醫(yī)師的體檢經(jīng)驗減少。各種炎癥途徑的激活也對心功能異常和臨床綜合征產(chǎn)生影響，尤其在疾病的嚴(yán)重階段 44。 ? 識別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性 存在心功能異常的患者，可由于對治療的順應(yīng)性差、心肌缺血、高血壓、快速或緩慢性心律失常、瓣膜反流、肺栓塞、主動脈夾層、感染、腎功能異常、藥物治療的副作用和攝入過多的液體 /鈉而出現(xiàn)心衰癥狀或使之加重，識別任何存 在的可逆轉(zhuǎn)因素對心衰的治療都是非常重要的。 第四節(jié) 歐洲心衰的病因 ? 心衰決不應(yīng)該是唯一的診斷 在所有的患者中都必須認(rèn)真考慮心衰的病因和誘因或是否存在 對心衰的治療有重要影響的疾病，判斷心衰原因?qū)π乃サ挠绊懗潭葢?yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源和診斷對治療的可能影響做進(jìn)一步檢查。心衰的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查和適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查等而作出。舒張性心衰最常見的病因是高血壓和 /或冠心病，肥厚型心肌病是一個相對少見但很重要的病因。 （二）收縮性與舒張性心衰 在工業(yè)化國家缺血性心臟病是心衰最常見的原因，大多數(shù)心衰伴有左室收縮功能異常，盡管休息狀態(tài)下舒張功能損害是一個常見的伴隨癥狀。最近蘇格蘭提供的一個 1986～1995 年間心衰患者出院生存率的報告提示，隨著時間的推移，心衰的預(yù)后有所改善 16，瑞典和英國報道了類似的和更確定的心衰預(yù)后改善的證據(jù) 17,18。主要的結(jié)論或建議 用符號加以強調(diào)。 第一章 慢性心衰的診斷 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 6 頁 共 90 頁 第一節(jié) 緒論 方法學(xué) 本指南主要根據(jù) 1995 和 1997 年公布的診斷治療指南 2020 年修訂版 13，對有新資料的部分進(jìn)行更新，而其它部分不變或僅作有限改動。要求所有入選寫作組的專家提供其可能涉及的具有實質(zhì)性或潛在性利益沖突關(guān)系的公開聲明，這些資料在 ESC 總部存檔。 近年來，歐洲心臟病協(xié)會（ ESC）和不同的組織及其它有關(guān)協(xié)會已經(jīng)制定了許多指南和專家共識文件，如果指南的制定過程沒有嚴(yán)格的質(zhì)量控制保證，這種泛濫就會使指南失去權(quán)威性和真實性，這就是 ESC和其它組織建議對指南進(jìn)行規(guī)范和發(fā)布的原因之一。 Ⅱ類：采取的措施／治療的實用性和有效性的證據(jù)有矛盾和／或觀點有分歧。 ESC 指南涉及不同經(jīng)濟狀況的 49 個成員國，因此，一般避免有關(guān)基于花費－效益的建議，國家衛(wèi)生政策和臨床判斷將決定有關(guān)建 議的優(yōu)先執(zhí)行次序。隨著年齡的增加心衰的發(fā)病率快速上升 6，心衰患者的平均年齡為 74 歲，心衰發(fā)生率的上升部分是由于老齡人口比例的上升 7－ 10。 第三節(jié) 描述心衰的術(shù)語 （一）急性與慢性心衰 急性心衰（ AHF）主要指新發(fā)生的急性心衰或慢性心衰（ CHF）失代償，表現(xiàn)為肺水腫和／或周圍水腫，伴或不伴外周低血壓等以肺和／或周圍循環(huán)淤血的癥狀。 大部分 PLVEF的 CHF患者根據(jù)休息狀態(tài)下左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF）進(jìn)行診斷 11,23。由于這些術(shù)語沒有提供病因?qū)W信息，因此在現(xiàn)代臨床心衰治療中很少應(yīng)用。同樣，還應(yīng)注意由于治療后癥狀的減輕會使心衰的診斷變得模糊。更廣泛的心衰原因應(yīng)參考標(biāo)準(zhǔn)的心臟病學(xué)教科書（參考表 23）。外周水腫與右心壓力相關(guān)性差，其它因素可 能包括毛細(xì)血管通透性和低蛋白，亦應(yīng)排除靜脈功能不全和藥物治療（鈣通道阻滯劑）所致。 乏力亦是心衰的一個重要癥狀，乏力的原因是復(fù)雜的，包括低心輸出量、外周低灌注及骨骼肌失適應(yīng)等 45。心動過速是一個非特異性癥狀，即使在很重的患者中亦可能不存在，尤其在那些使用 β －受體阻滯劑的患者 49。檢查中主觀成分的存在和不能做永久性直接記錄使單獨根據(jù)臨床特征作出的診斷的可靠性進(jìn)一步降低。正確認(rèn)識癥狀和心功能異常的不一致是非常重要的：在 EF 不同的患者中常表現(xiàn)出同樣的癥狀60；癥狀的嚴(yán)重程度與療效、病人的預(yù)期和臨床解釋密切相關(guān)，而癥狀較輕并不意味著心功能異常程度較輕。 ECG 對檢測房顫或房撲及室性心律失常至關(guān)重要，而所有這些因素都可能是心衰的起因或誘因。 X 線征象和血 液動力學(xué)改變的關(guān)系與心功