【正文】 3 周的住所訓(xùn)練計劃的效果在僅 3 周的活動限制后即消失，提示需要在慢 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 35 頁 共 90 頁 性心衰的治療中實施長期運動訓(xùn)練 間斷的運動訓(xùn)練方式 踏車運動 運動階段 30 秒，恢復(fù)階段 60 秒，強(qiáng)度 50％最大短期運動能力可能是有利的。間斷運動方式可在不導(dǎo)致更多心血管負(fù)荷的前提下，更大強(qiáng)度地刺激外周肌肉運動。如果患者參加工作，必須評價其工作任務(wù)并就其能否繼續(xù)工作提出建議。 應(yīng)徹底解釋所有藥物希望達(dá)到的效果及其副作用。 如果使用，根據(jù)劑型，應(yīng)當(dāng)在 24～ 48 小時內(nèi)避免硝酸鹽攝入。 旅行 應(yīng)勸阻患者到高海拔、高溫或高濕的地區(qū)。 異常的體重下降 嚴(yán)重慢性心衰患者約 50％出現(xiàn)臨床或亞臨床的營養(yǎng)不良 6。鹽代替物的使用必須慎重，因為它們可能含鉀，大量使用或與 ACEI 合用時，可能導(dǎo)致高血鉀182。 如已出現(xiàn)心肌功能異常，首要的目的是盡可能去除導(dǎo)致心室功能異常的基本原 因（如心肌缺血、毒物、酒精、藥物、和甲狀腺疾?。?。 第二節(jié) 心衰治療的目的 心衰治療的目的總的來說與其它任何疾病的治療目的相同，包括幾個內(nèi)容（表 8）。由于心衰是一個復(fù)雜的綜合病癥，針對不同的機(jī)制，其治療方法可能需要聯(lián)合應(yīng)用數(shù)個策略。 功能和體力檢查 VO2max＜ 1014ml/kg/分、 VE／ VCO2↑ 六分鐘步行距離小。然而，醫(yī)生和患者決定終止活動的主觀成分使活動能力這一指標(biāo)有時變得不可靠 169。相反，中心血液動力學(xué)和右室功能在重度心衰中具有預(yù)后價值 160163。 心衰患者的死亡中大約一半為猝死 147，且常由心律失常引起，猝死可發(fā)生于具有不同危險分層的患者的任何時期。被一致認(rèn)為對心衰預(yù) 后具有獨立預(yù)測作用的指標(biāo)見表 7。對有癥狀懷疑心衰的 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 23 頁 共 90 頁 患者，為確定診斷應(yīng)常規(guī)進(jìn)行相應(yīng)檢查。因此，單純 Holter 檢查似乎并不能提 供更多的預(yù)后信息 135。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 22 頁 共 90 頁 雖然神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制在心衰發(fā)病機(jī)制中的重要性毋庸置疑，但神經(jīng)內(nèi) 分泌因子在心衰診斷中的作用尚不清楚。心絞痛患者或有其它心肌缺血的證據(jù)而對抗缺血治療缺乏反應(yīng)的患者亦應(yīng)考慮冠脈造影。但現(xiàn)有的這些預(yù)后數(shù)據(jù)不適于女性。肺泡－毛細(xì)血管氣體彌散能力與體力活動能力相關(guān)， 可提供預(yù)后信息 124,125。在準(zhǔn)確性和可重復(fù)性方面 CMR 已成為其它評價心肌體積、質(zhì)量和室壁運動的技術(shù)比較的金標(biāo)準(zhǔn) 115。延遲增強(qiáng)顯像可用于識別和區(qū)分全層疤痕和部分疤痕，進(jìn)而區(qū)分收縮功能障礙是由于心肌丟失還是心肌頓抑或冬眠 119。雖然幾個非對照研究顯示血運重建可改善有大量冬眠心肌存在患者的局部心肌功能和臨床狀況，提高生存率 113,114，但不推薦對冠心病患者和收縮功能異常的心衰患者進(jìn)行存活心肌的系統(tǒng)評估。由于二尖瓣環(huán)峰前運動速度較其血流速度對前負(fù)荷的依賴性小，可以用 E/E’評估左室充盈壓 107?？梢酝ㄟ^組織多普勒 97和其它一些診斷方法與正常充盈方式加以區(qū)別 103,104。 松弛受損和舒張順應(yīng)性下降是左室舒張功能異常的兩個特點，松弛速率和順應(yīng)性的定量需要侵入性方法，因此不能作為常規(guī)臨床檢查，可應(yīng)用表示舒張充盈的各種超聲心動圖指數(shù)代替。 盡管 M 超具有高時象性的特點，但對球形心室和局部運動功能異常的患者準(zhǔn)確性差，心尖二位相校正的 Simpson 方法有效 88，但依賴于準(zhǔn)確的心內(nèi)膜定位。盡管如此，濃度在正常范圍意味著預(yù)后較好，應(yīng)首先考慮引起癥狀的其它原因。因此， BNP 和 NTproBNP 在心衰患者的初查中有較高價值，因為懷疑為心衰的患者僅有大約三分之一最后確診為心衰 80。合并低血鈉和腎功能異常的心衰患者預(yù)后較差。在糖尿病、高血壓及在心衰進(jìn)展過 程中，由于心輸出量下降而引起腎功能損害的患者中，心衰和腎功能異常常同時存在。然而，在具體病人中，單獨 X 線發(fā)現(xiàn)并不能可靠的評價肺毛細(xì)血管壓，因此，不能僅據(jù)此作出治療決定71。左房超負(fù)荷和左室肥厚的 ECG 表現(xiàn)可能與收縮功能異常及孤立的舒張功能異常有關(guān)，但預(yù)測值較低。 急性心肌梗死患者 Killip 分級常被使用 55,56，調(diào)查問卷在按嚴(yán)重程度分級及其生活質(zhì)量評定中的價值爭議較大。 當(dāng)多種心衰的癥狀同時存在，包括心尖搏動移位、指陷性水腫、靜脈壓升高、P2亢進(jìn)，若同時存在第三心音，那么臨床心衰的診斷就較為肯定。外周水腫和肝腫大的陽性預(yù)測價值很小，不檢測頸靜脈壓很難作出 診斷，即使很重的左室收縮功能異常的心衰患者經(jīng)過良好的治療后也可以沒有外周水腫 49。 第 六節(jié) 臨床實踐中心衰診斷的可能方法 （一）癥狀和體征在心衰診斷中的作用 ? 癥狀和體征是重要的，因為它有心衰存在的可能性，但臨床不能確定，還必須用更多的客觀證據(jù)加以證實，尤其要重視那些評價心功能的證據(jù)（圖 2）。 第五節(jié) 與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn) 心衰癥狀的起因尚未完全了解，肺毛細(xì)血管壓升高無疑是肺水腫的部分原因，但對 CHF 患者的研究發(fā)現(xiàn)，肺毛細(xì)血管壓與活動程度間僅存在弱的相關(guān)性34,35，提示肺毛細(xì)血管壓升高并不是勞力性呼吸困難的唯一原因，這種情況下動 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 11 頁 共 90 頁 態(tài)的二尖瓣返流程度的變化將對呼吸困難產(chǎn)生影響。 CHF 可由心肌功能異常、瓣膜異常、心包疾病或心律失常等原因引起，急性缺血、貧血、腎臟或甲狀腺功能異常和抑制心臟的藥物可使心衰加劇，少數(shù)情況下可引起心衰。 出于實用和可操作性的目的，工作組認(rèn)為，心衰作為一個綜合征，應(yīng)包括下面一些特征：心衰癥狀，出現(xiàn)典型的氣短或乏力（無論活動或休息狀態(tài)），踝部水腫和休息狀態(tài)下心功能異常的客觀證據(jù)（見表 1）。 （三）心衰的其它描述性術(shù)語 右心衰指以體循環(huán)淤血為主的 綜合征，左心衰指以肺循環(huán)淤血為主的綜合征，這些術(shù)語并不一定表明哪個心室損害更嚴(yán)重。舒張性心衰的診斷主要依據(jù)休息狀態(tài)下在 PLVEF 時出現(xiàn)心衰癥狀和體征，舒張功能異常在年輕患者中不常見，而在老年患者中其重要性增加。 單靠臨床手段進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷是不充分的，尤其在女性、老年人和肥胖患者19,20。 第二節(jié) 流行病學(xué) ? 在歐洲心衰的流行病學(xué)已經(jīng)相當(dāng)清楚，但心衰的表現(xiàn)和病因在不同的國家存在差異，對這種差異尚知之較少。 本指南的目的在于為臨床心衰的診斷、評估 、治療以及流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗提供最新的實踐指南，尤其重視心室舒張功能和代償性心衰（ preserved left ventricular ejection fraction,PLVEF），此目的將先前的工作組報告和本次更新融合在一起 4。委員會也負(fù)責(zé)這些指南、專家共識文件和聲明的最終確定。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 1 頁 共 90 頁 慢性心力衰竭的診斷與治療指南 （ 2020 年修訂版） 歐洲心臟學(xué)會 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 2 頁 共 90 頁 目 錄 前言 第一章 慢性心衰的診斷 第一節(jié) 緒論 方法學(xué) 第二節(jié) 流行病學(xué) 第三節(jié) 描述心衰的術(shù)語 （一）急性與慢性心衰 （二）收縮性與舒張性心衰 （三）心衰的其它描述性術(shù)語 （四）慢性心衰的定義 第四節(jié) 歐洲心衰的病因 識別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性 第五節(jié) 與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn) 第六節(jié) 臨床實踐中診斷心衰的可能方法 （一）癥狀和體 征在心衰診斷中的作用 （二）癥狀和心衰的嚴(yán)重程度 （三）心電圖 （四）胸部 X 線檢查 （五）血液學(xué)和生化檢查 （六）利鈉肽 （七）超聲心動圖 （八）其它可考慮的非侵入性檢查 （九）肺功能檢查 （十）運動試驗 （十一）侵入性檢查 （十二）除利鈉肽外評價神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查 （十三）動態(tài)心電圖（ Holter）和長時間 ECG 記錄（ LTER） （十四）臨床實踐中心衰診斷的必備條件 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 3 頁 共 90 頁 （十五）預(yù)后 第二章 心衰的治療 第一節(jié) 緒論 第二節(jié) 心衰的治療目的 第三節(jié) 心衰的預(yù)防 第四節(jié) 慢性心衰的處理 第五節(jié) 非藥物治療 （一）一般建議和措施 （二）休息、鍛煉和鍛煉訓(xùn)練 第六節(jié) 藥物治療 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （二）利尿劑 （三）保鉀利尿劑 （四）β 腎上腺素受體阻滯劑 （五）醛固酮受體拮抗劑 （六）血管緊張素 II 受體阻斷劑 （七）強(qiáng)心甙 （八）血管擴(kuò)張劑 （九）正性肌力藥物治療 （十）抗栓治療 （十一）抗心律失常治療 （十二）氧療 第三章 外科手術(shù)和相關(guān)器械治療 第一節(jié) 血運重建術(shù)、二尖瓣手術(shù)和心室重建 （一）血運重建術(shù) （二）二尖瓣手術(shù) （三）左心室重建 第二節(jié) 起搏器治療 第三節(jié) 心臟替代治療：心臟移植、心室輔助裝置和人工心臟 第四節(jié) 超濾治療 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 4 頁 共 90 頁 第四章 藥物治療的選擇和時機(jī) 第一節(jié) 左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰的治療 第二節(jié) 老年患者心衰的治療 第三節(jié) 心律失常的治療 第五章 有癥狀的左室收縮功能異常合并心絞痛或高血壓的治療 第六章 護(hù)理與隨訪 前 言 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 5 頁 共 90 頁 指南和專家共識文件的目的是把關(guān)于某一特定問題的相關(guān)證據(jù)綜合起來，幫助醫(yī)生評價某一特定診斷或治療措施的益處和風(fēng)險，幫助其 制定臨床方案。 工作組對所推薦的措施和／或治療的有效性或效果以及證據(jù)的等級分類如下： Ⅰ類：有證據(jù)和／或共識證實采取的診斷措施／治療實用并有效。 本指南意在為從事心衰病人治療的臨床醫(yī)師和其它衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供支持，并對如何治療這些病人提供建議，其主要根據(jù)是文獻(xiàn)和已公布的有關(guān)診斷、療效、安全性的證據(jù)。 估計在歐洲總體人口中有癥狀心衰的發(fā)生率為 ％～ 2％ 5。為了準(zhǔn)確研究心衰的流行病學(xué)和預(yù)后，并提供最佳的治療，這些診斷相關(guān)的 不確定因素必須降到最低程度或徹底避免。 PLVEF 常見于女性患者，收縮性高血壓、心肌肥厚伴纖維化是其主要原因 11,22。高輸出量和低輸出量心衰、前向和后向心衰、明顯的心衰、控制的心衰和淤血性心衰等術(shù)語在一些場合仍在使用。單純對心衰的治療出現(xiàn)臨床反應(yīng)亦不足以作出診斷，盡管患者對這些預(yù)期可出現(xiàn)較快臨床改善的治療（如：利尿劑）表現(xiàn)出某 些癥狀和體征的改善。急性肺水腫和心源性休克與 CHF 有相同的病因種類，雖然肺水腫更常見于高血壓危象而左室收縮功能正常。肺泡－毛細(xì)血管間氣體彌散異常、外周和呼吸骨骼肌失適應(yīng) 3非心源性的呼吸困難（如：肥胖和肺部疾病）等原因都需加以考慮 37,38。 氣促、踝部腫脹和乏力是心衰的特征性癥狀和體征，但在老年、肥胖和女性患者中又難以解釋，對這些癥狀的解釋必須謹(jǐn)慎，而且要對不同的情況進(jìn)行評估（如：勞力性和夜間呼吸困難） 38。雖然心臟科醫(yī)師對頸靜脈壓升高的價值意見比較一致，但在非專業(yè)人員中重復(fù)性很差 48，而且許多診斷明確病情很重的患者頸靜脈壓也不升高。雖然這種情況下診斷的特異性較高，但對那些治療后癥狀減輕的患者卻不易識別。常用的問卷有 Minnesota Living with Heart Failure5 SF 3658 、 Kanasas City Cardiomyopathy Questionnaire59。 QRS 寬度大于 120ms 提示存在心臟收縮失同步，是治療的一個靶目標(biāo)。不同的觀察者對 X 線變化的解釋亦可能存在差異 72,73。應(yīng)用利尿劑和／或 ACEI 同時合用保鉀利尿