【正文】 壓，因此，不能僅據(jù)此作出治療決定71。在急性加重期檢查心肌生化指標(biāo)除外心肌梗死非常重要。在糖尿病、高血壓及在心衰進(jìn)展過(guò) 程中，由于心輸出量下降而引起腎功能損害的患者中，心衰和腎功能異常常同時(shí)存在。同時(shí)應(yīng)用 ACEI 和保鉀利尿劑可引起高鉀。合并低血鈉和腎功能異常的心衰患者預(yù)后較差。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 16 頁(yè) 共 90 頁(yè) ? 在未治療的患者中，如其血漿濃度低于正常，臨床癥狀不可能由心衰引起。因此， BNP 和 NTproBNP 在心衰患者的初查中有較高價(jià)值，因?yàn)閼岩蔀樾乃サ幕颊邇H有大約三分之一最后確診為心衰 80。在罕見(jiàn)的情況下非心臟疾病亦可引起 BNP 升高，最常見(jiàn)的是腎功能損害。盡管如此，濃度在正常范圍意味著預(yù)后較好，應(yīng)首先考慮引起癥狀的其它原因。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 17 頁(yè) 共 90 頁(yè) （七）超聲心動(dòng)圖 ? 超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)休息狀態(tài)下心功能異常的首選方法。 盡管 M 超具有高時(shí)象性的特點(diǎn)，但對(duì)球形心室和局部運(yùn)動(dòng)功能異常的患者準(zhǔn)確性差，心尖二位相校正的 Simpson 方法有效 88，但依賴(lài)于準(zhǔn)確的心內(nèi)膜定位。即使用同樣的方法，在不同的操作者EF 的重復(fù)性亦較差。 松弛受損和舒張順應(yīng)性下降是左室舒張功能異常的兩個(gè)特點(diǎn)，松弛速率和順應(yīng)性的定量需要侵入性方法，因此不能作為常規(guī)臨床檢查，可應(yīng)用表示舒張充盈的各種超聲心動(dòng)圖指數(shù)代替。同時(shí)應(yīng)該尋找與心臟舒張功能異常相一致的心臟結(jié)構(gòu)的變化，尤其是左房擴(kuò)大和左室肥厚?？梢酝ㄟ^(guò)組織多普勒 97和其它一些診斷方法與正常充盈方式加以區(qū)別 103,104。目前尚沒(méi)有采用這種評(píng)價(jià)舒張功能的方法來(lái)判斷心衰患者治療改善的前瞻性研究結(jié)果。由于二尖瓣環(huán)峰前運(yùn)動(dòng)速度較其血流速度對(duì)前負(fù)荷的依賴(lài)性小，可以用 E/E’評(píng)估左室充盈壓 107。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 19 頁(yè) 共 90 頁(yè) （八）其它可考慮的非侵入性檢查 超聲心動(dòng)圖不能提供足夠信息和冠心病的患者需進(jìn)一步進(jìn)行的非侵入性檢查有如下幾種。雖然幾個(gè)非對(duì)照研究顯示血運(yùn)重建可改善有大量冬眠心肌存在患者的局部心肌功能和臨床狀況，提高生存率 113,114，但不推薦對(duì)冠心病患者和收縮功能異常的心衰患者進(jìn)行存活心肌的系統(tǒng)評(píng)估。 和超聲心動(dòng)圖一樣， EF 值隨使用的技術(shù)不同而變化，對(duì)單個(gè)感興 趣區(qū)域的分析價(jià)值遠(yuǎn)低于對(duì)兩個(gè)區(qū)域同時(shí)分析，但重復(fù)性?xún)?yōu)于超聲心動(dòng)圖。延遲增強(qiáng)顯像可用于識(shí)別和區(qū)分全層疤痕和部分疤痕，進(jìn)而區(qū)分收縮功能障礙是由于心肌丟失還是心肌頓抑或冬眠 119。起搏器、除顫器和其它植入的醫(yī)療器具均被認(rèn)為是 CMR 的禁忌癥，但經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇的病例可安全有效地進(jìn)行顯像 121。在準(zhǔn)確性和可重復(fù)性方面 CMR 已成為其它評(píng)價(jià)心肌體積、質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)的技術(shù)比較的金標(biāo)準(zhǔn) 115。然而， CMR 價(jià)格昂貴，數(shù)量相對(duì)較少，就大多數(shù)心衰患者的處理來(lái)說(shuō)并不優(yōu)于超聲心動(dòng)圖。肺泡－毛細(xì)血管氣體彌散能力與體力活動(dòng)能力相關(guān)， 可提供預(yù)后信息 124,125。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在 CHF 的主要用途是進(jìn)行功 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 21 頁(yè) 共 90 頁(yè) 能和治療的評(píng)估及預(yù)后分級(jí)。但現(xiàn)有的這些預(yù)后數(shù)據(jù)不適于女性。 （十一）侵入性檢查 ? 侵入性檢查對(duì)于 CHF 的診斷并非總是需要的，但對(duì)于明確病因或獲得預(yù)后信息是很重要的。心絞痛患者或有其它心肌缺血的證據(jù)而對(duì)抗缺血治療缺乏反應(yīng)的患者亦應(yīng)考慮冠脈造影。 對(duì)那些因心源性休克住院或?qū)m當(dāng)?shù)闹委煕](méi)有反應(yīng)的 CHF 患者可行肺動(dòng)脈置管行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 21，常規(guī)右心置管不適用于慢性心衰的監(jiān)測(cè)。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 22 頁(yè) 共 90 頁(yè) 雖然神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制在心衰發(fā)病機(jī)制中的重要性毋庸置疑，但神經(jīng)內(nèi) 分泌因子在心衰診斷中的作用尚不清楚。 （十三）動(dòng)態(tài)心電圖（ Holter）和長(zhǎng)時(shí)間 ECG 記錄（ LTER） ? 雖然 Holter 可以對(duì)房顫和室性心律失常的性質(zhì)、發(fā)生頻率和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)和定量，這些因素可能是引起或使心衰癥狀加重的原因，但常規(guī) Holter 檢測(cè)對(duì)心衰的診斷沒(méi)有價(jià)值。因此，單純 Holter 檢查似乎并不能提 供更多的預(yù)后信息 135。 （十四）臨床實(shí)踐中心衰診斷的必備條件 ? 按照心衰定義，必須存在心衰癥狀和心功能異常的客觀(guān)證據(jù)（表 1）。對(duì)有癥狀懷疑心衰的 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 23 頁(yè) 共 90 頁(yè) 患者，為確定診斷應(yīng)常規(guī)進(jìn)行相應(yīng)檢查。 圖 2 是對(duì)疑有心衰癥狀或左室收縮功能異常的體征的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)的簡(jiǎn)化方案。被一致認(rèn)為對(duì)心衰預(yù) 后具有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用的指標(biāo)見(jiàn)表 7。 表 4 確立心衰診斷和可能病因需進(jìn)行的常規(guī)評(píng)價(jià) 診斷心衰 提示其 它診斷 評(píng) 價(jià) 必備條件 支持 反對(duì) 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 24 頁(yè) 共 90 頁(yè) 適當(dāng)?shù)陌Y狀 +++ +++（無(wú)） 適當(dāng)?shù)捏w征 +++ +（無(wú)） 影像學(xué)證據(jù)（通 +++ +++（無(wú)） 常為超聲心 動(dòng)圖） 癥狀和體征對(duì)治療 +++ +++（無(wú)） 的反應(yīng) ECG +++（正常） 胸部 X 線(xiàn) 肺瘀血或 +（正常） 肺部疾病 心臟擴(kuò)大 全血計(jì)數(shù) 貧血／繼發(fā)性紅血球增多癥 生化檢查和尿分析 腎、肝臟疾?。悄虿? 未治療病人血漿利 +（ 升高） +++（正常） 治療后病人可 鈉肽水平 正常 +：有一定重要性； +++：非常重要 表 5 支持心衰診斷或提示其它診斷應(yīng)進(jìn)行的有關(guān)檢查 檢查 診斷心衰 提示其它診斷或合并診斷 支持 反對(duì) 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 25 頁(yè) 共 90 頁(yè) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) +（若受損） +++（正常） 肺功能檢查 肺部疾病 甲狀腺功能檢查 甲狀腺疾病 侵入性檢查和血 冠心病，缺血 管造影 心輸出量 +++（休息狀 +++（正常， 態(tài)下降） 尤其在活動(dòng)時(shí)） 左房壓（肺毛細(xì) +++（休息狀 +++（正常） 血管嵌鍥壓） 態(tài)升高） +：有一定重要性； +++：非常重要 對(duì)許多生物系統(tǒng)功能變化的研究受現(xiàn)有檢 查方法的限制，這些檢查方法排除了那些因存在時(shí)間較短而不進(jìn)入或少量進(jìn)入循環(huán)的旁分泌調(diào)節(jié)因子的作用，并不代表其進(jìn)行特異功能調(diào)節(jié)的實(shí)際活性水平。 心衰患者的死亡中大約一半為猝死 147，且常由心律失常引起，猝死可發(fā)生于具有不同危險(xiǎn)分層的患者的任何時(shí)期。 預(yù)后分層必須對(duì)制定治療方案有用，例如一些研究結(jié)果明確顯示在無(wú)癥狀的左室收縮功能異?；颊咧?， EF 是一個(gè)發(fā)展為明顯心衰和死亡的重要預(yù)后指標(biāo)155,156。相反，中心血液動(dòng)力學(xué)和右室功能在重度心衰中具有預(yù)后價(jià)值 160163。 當(dāng)制定治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)重視反映器官功能損害的參數(shù)如血肌酐 159,16膽紅素 165的升高、神經(jīng)體液因素的激活和低鈉血癥 159,165，因?yàn)樗鼈儍H見(jiàn)于重度心衰，而不在輕、中度心衰患者中出現(xiàn)。然而，醫(yī)生和患者決定終止活動(dòng)的主觀(guān)成分使活動(dòng)能力這一指標(biāo)有時(shí)變得不可靠 169。然而，到目前為止，臨床判斷在危險(xiǎn)分級(jí)中的作用及對(duì)心衰患者的治療指導(dǎo)仍是第一位的。 功能和體力檢查 VO2max＜ 1014ml/kg/分、 VE／ VCO2↑ 六分鐘步行距離小。目前的治療不僅關(guān)注癥狀的改善，更加 重視 防止無(wú)癥狀性心臟功能異常向癥狀性心衰的轉(zhuǎn)變、防止心衰癥狀 /功能限制的惡化以及降低死亡率。由于心衰是一個(gè)復(fù)雜的綜合病癥，針對(duì)不同的機(jī)制，其治療方法可能需要聯(lián)合應(yīng)用數(shù)個(gè)策略。 在歐洲，心衰治療的方法存在地域差別。 第二節(jié) 心衰治療的目的 心衰治療的目的總的來(lái)說(shuō)與其它任何疾病的治療目的相同，包括幾個(gè)內(nèi)容（表 8）。 人群研究明確證明高血壓是慢性心衰的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，占心衰病人的相當(dāng)大比例，表明早期和積極控制血壓是預(yù)防心衰的一個(gè)很有前景的措施 32， 171。 如已出現(xiàn)心肌功能異常，首要的目的是盡可能去除導(dǎo)致心室功能異常的基本原 因（如心肌缺血、毒物、酒精、藥物、和甲狀腺疾?。?。表 9 中列出了目前可采取的治療 表 9 一般性建議和方法、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、機(jī)械裝置和外科方法 非藥物治療 一般性建議和措施 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 藥物治療 ACEI 利尿劑 β 腎上腺能受體阻斷劑 醛固酮受體拮抗劑 ARBs 強(qiáng)心甙 血管舒張劑（硝酸酯 /肼苯噠嗪 ） 正性肌力藥物 抗凝劑 抗心律失常藥物 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 31 頁(yè) 共 90 頁(yè) 氧療 機(jī)械裝置和外科方法 血運(yùn)重建（導(dǎo)管介入和 /或外科） 其它形式外科治療（二尖瓣置換） 雙 心室起搏（再同步治療） ICD 心臟移植、心室輔助裝置、人工心臟 超濾 、 血液透析 對(duì)于特殊病人亞群的治療，即老年人或主要由舒張功能異常導(dǎo)致的心衰，在這些指南的特殊部分提出。鹽代替物的使用必須慎重，因?yàn)樗鼈兛赡芎?，大量使用或與 ACEI 合用時(shí)，可能導(dǎo)致高血鉀182。 酒精： 適量攝入酒精（ 一杯啤酒或 1~2 杯葡萄酒 ）是允許的。 異常的體重下降 嚴(yán)重慢性心衰患者約 50％出現(xiàn)臨床或亞臨床的營(yíng)養(yǎng)不良 6。 治療目的是達(dá)到干體重的增加，最好通過(guò)足夠的身體鍛煉增加肌肉重量。 旅行 應(yīng)勸阻患者到高海拔、高溫或高濕的地區(qū)。 在濕熱氣候下如果有額外的水鈉損失，可能不得不調(diào)整利尿劑和血管舒張劑的使用。 如果使用，根據(jù)劑型，應(yīng)當(dāng)在 24～ 48 小時(shí)內(nèi)避免硝酸鹽攝入。肺炎球菌和流感的免疫可能減少有可能加重心衰的呼吸道感染的幾率。 應(yīng)徹底解釋所有藥物希望達(dá)到的效果及其副作用。實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以防止長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的不利影響和減少靜脈血栓的危險(xiǎn)。如果患者參加工作，必須評(píng)價(jià)其工作任務(wù)并就其能否繼續(xù)工作提出建議。一些小型臨床和力學(xué)研究以及某些隨機(jī)研究顯示，在穩(wěn)定的 II~III 級(jí)心衰患者中，規(guī)律運(yùn)動(dòng)能安全地增加體能 15～ 25％ ,改善癥狀和生活質(zhì)量 187（ I 類(lèi)建議，證據(jù)級(jí)別 B）。間斷運(yùn)動(dòng)方式可在不導(dǎo)致更多心血管負(fù)荷的前提下，更大強(qiáng)度地刺激外周肌肉運(yùn)動(dòng)。 訓(xùn)練的強(qiáng)度 傳統(tǒng)訓(xùn)練計(jì)劃中，最初有氧能力和癥狀的改善發(fā)生在第 4 周；體力和心肺參數(shù)分別需在 16 和 26 周達(dá)到峰反映，然后達(dá)平臺(tái)期。 3 周的住所訓(xùn)練計(jì)劃的效果在僅 3 周的活動(dòng)限制后即消失，提示需要在慢 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 35 頁(yè) 共 90 頁(yè) 性心衰的治療中實(shí)施長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 間斷的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式 踏車(chē)運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)階段 30 秒，恢復(fù)階段 60 秒，強(qiáng)度 50％最大短期運(yùn)動(dòng)能力可能