【正文】 鉀利尿劑是肌酐升高的另一個(gè)原因。 貧血可使心衰加重，增加發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)性 75。不同的觀察者對 X 線變化的解釋亦可能存在差異 72,73。不僅在 AHF 患者，而且在收縮性和舒張性功能異?；颊咧?，心臟肥大常不存在68。 QRS 寬度大于 120ms 提示存在心臟收縮失同步，是治療的一個(gè)靶目標(biāo)。 Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時(shí)無癥狀 ,低于日常活動量即出現(xiàn)癥狀。常用的問卷有 Minnesota Living with Heart Failure5 SF 3658 、 Kanasas City Cardiomyopathy Questionnaire59。然而，下文將介紹，癥狀并不能用以指導(dǎo)神經(jīng)體液受體阻滯劑的調(diào)整。雖然這種情況下診斷的特異性較高，但對那些治療后癥狀減輕的患者卻不易識別。雖然心臟病專科醫(yī)師對第三心音的價(jià)值意見較為一致 48，而在非專業(yè)醫(yī)師間的一致性 低于 50％ 51，在臨床實(shí)踐中可能有懷疑左室功 能異常的體征 有懷疑心衰的癥狀和體征 利用 ECG、 X 線或利鈉肽評價(jià)是否存在心臟疾病 檢查結(jié)果異常 超聲心動圖檢查（核素心肌顯像或 MRI） 檢查結(jié)果異常 評價(jià)病因、程度、加劇因素和心功能異常的類型 選擇治療 檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能 檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能 其它診斷檢查 （如：冠脈造影） 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 13 頁 共 90 頁 更低。雖然心臟科醫(yī)師對頸靜脈壓升高的價(jià)值意見比較一致，但在非專業(yè)人員中重復(fù)性很差 48，而且許多診斷明確病情很重的患者頸靜脈壓也不升高。目前尚無心衰診斷的問卷 ，臨床和流行病學(xué)研究中有幾種評分系統(tǒng)，對其效果尚需確認(rèn)，目前還不能向臨床推薦 47。 氣促、踝部腫脹和乏力是心衰的特征性癥狀和體征，但在老年、肥胖和女性患者中又難以解釋，對這些癥狀的解釋必須謹(jǐn)慎，而且要對不同的情況進(jìn)行評估（如：勞力性和夜間呼吸困難） 38。壓力感受器功能異常是血管張力和神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常間的重要聯(lián)系 42。肺泡－毛細(xì)血管間氣體彌散異常、外周和呼吸骨骼肌失適應(yīng) 3非心源性的呼吸困難（如：肥胖和肺部疾?。┑仍蚨夹杓右钥紤] 37,38。老年患者常缺乏詳細(xì)的檢查資料，準(zhǔn)確診斷心衰的存在及其病因更加困難，且常受多種其它診斷的干擾 33。急性肺水腫和心源性休克與 CHF 有相同的病因種類，雖然肺水腫更常見于高血壓危象而左室收縮功能正常。然而這種情況的基礎(chǔ)病理生理和治療均與慢性心功能異常引起的心衰完全不同，這類患者不應(yīng)診斷為 CHF。單純對心衰的治療出現(xiàn)臨床反應(yīng)亦不足以作出診斷，盡管患者對這些預(yù)期可出現(xiàn)較快臨床改善的治療（如：利尿劑）表現(xiàn)出某 些癥狀和體征的改善。 （四） CHF 的定義 目前有許多關(guān)于 CHF 的定義 2629，但僅被部分強(qiáng)調(diào)了該綜合征的復(fù)雜特征，沒有一個(gè)完 全令人滿意。高輸出量和低輸出量心衰、前向和后向心衰、明顯的心衰、控制的心衰和淤血性心衰等術(shù)語在一些場合仍在使用。因此，在大多數(shù)病人，收縮性心衰和舒張性心衰常合并存在。 PLVEF 常見于女性患者，收縮性高血壓、心肌肥厚伴纖維化是其主要原因 11,22。 CHF 是心衰最常見的表現(xiàn)形式，常伴急性惡化， CHF 的定義將在后面描述。為了準(zhǔn)確研究心衰的流行病學(xué)和預(yù)后，并提供最佳的治療，這些診斷相關(guān)的 不確定因素必須降到最低程度或徹底避免。許多心衰患者具有癥狀和 PLVEF11，而無癥狀心臟收縮功能異 常的患者占有大約相同的發(fā)生率 5， 12。 估計(jì)在歐洲總體人口中有癥狀心衰的發(fā)生率為 ％～ 2％ 5。循證醫(yī)學(xué)方法被應(yīng)用于指南的評價(jià)，包括建議證據(jù)的分級，然而，對診斷來說，證據(jù)是不完全的，總體上根據(jù)專家的一致意見。 本指南意在為從事心衰病人治療的臨床醫(yī)師和其它衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供支持，并對如何治療這些病人提供建議，其主要根據(jù)是文獻(xiàn)和已公布的有關(guān)診斷、療效、安全性的證據(jù)。 Ⅲ類：有證據(jù)和／或共識證實(shí)采取的措施／治療無實(shí)用性／無效并且在某些病例可能有害。 工作組對所推薦的措施和／或治療的有效性或效果以及證據(jù)的等級分類如下： Ⅰ類：有證據(jù)和／或共識證實(shí)采取的診斷措施／治療實(shí)用并有效。評價(jià)指南是否提高臨床實(shí)踐 質(zhì)量和衛(wèi)生資源有效利用的工作也已進(jìn)行。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 1 頁 共 90 頁 慢性心力衰竭的診斷與治療指南 （ 2020 年修訂版） 歐洲心臟學(xué)會 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 2 頁 共 90 頁 目 錄 前言 第一章 慢性心衰的診斷 第一節(jié) 緒論 方法學(xué) 第二節(jié) 流行病學(xué) 第三節(jié) 描述心衰的術(shù)語 （一）急性與慢性心衰 （二）收縮性與舒張性心衰 （三）心衰的其它描述性術(shù)語 （四）慢性心衰的定義 第四節(jié) 歐洲心衰的病因 識別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性 第五節(jié) 與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn) 第六節(jié) 臨床實(shí)踐中診斷心衰的可能方法 （一）癥狀和體 征在心衰診斷中的作用 （二）癥狀和心衰的嚴(yán)重程度 （三）心電圖 （四）胸部 X 線檢查 （五）血液學(xué)和生化檢查 （六）利鈉肽 （七）超聲心動圖 （八）其它可考慮的非侵入性檢查 （九）肺功能檢查 （十）運(yùn)動試驗(yàn) （十一）侵入性檢查 （十二）除利鈉肽外評價(jià)神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查 （十三）動態(tài)心電圖（ Holter）和長時(shí)間 ECG 記錄（ LTER） （十四）臨床實(shí)踐中心衰診斷的必備條件 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 3 頁 共 90 頁 （十五）預(yù)后 第二章 心衰的治療 第一節(jié) 緒論 第二節(jié) 心衰的治療目的 第三節(jié) 心衰的預(yù)防 第四節(jié) 慢性心衰的處理 第五節(jié) 非藥物治療 （一）一般建議和措施 （二）休息、鍛煉和鍛煉訓(xùn)練 第六節(jié) 藥物治療 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （二）利尿劑 （三）保鉀利尿劑 （四）β 腎上腺素受體阻滯劑 （五）醛固酮受體拮抗劑 （六）血管緊張素 II 受體阻斷劑 （七）強(qiáng)心甙 （八）血管擴(kuò)張劑 （九）正性肌力藥物治療 （十）抗栓治療 （十一）抗心律失常治療 （十二）氧療 第三章 外科手術(shù)和相關(guān)器械治療 第一節(jié) 血運(yùn)重建術(shù)、二尖瓣手術(shù)和心室重建 （一）血運(yùn)重建術(shù) （二）二尖瓣手術(shù) （三）左心室重建 第二節(jié) 起搏器治療 第三節(jié) 心臟替代治療：心臟移植、心室輔助裝置和人工心臟 第四節(jié) 超濾治療 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 4 頁 共 90 頁 第四章 藥物治療的選擇和時(shí)機(jī) 第一節(jié) 左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰的治療 第二節(jié) 老年患者心衰的治療 第三節(jié) 心律失常的治療 第五章 有癥狀的左室收縮功能異常合并心絞痛或高血壓的治療 第六章 護(hù)理與隨訪 前 言 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 5 頁 共 90 頁 指南和專家共識文件的目的是把關(guān)于某一特定問題的相關(guān)證據(jù)綜合起來，幫助醫(yī)生評價(jià)某一特定診斷或治療措施的益處和風(fēng)險(xiǎn)，幫助其 制定臨床方案。因此，指南和建議采用易解讀的形式非常重要，隨后還必須對指南的執(zhí)行過程進(jìn)行很好的指導(dǎo)。委員會也負(fù)責(zé)這些指南、專家共識文件和聲明的最終確定。 Ⅱ b 類：證據(jù)／觀點(diǎn)不傾向于實(shí)用／有效。 本指南的目的在于為臨床心衰的診斷、評估 、治療以及流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗(yàn)提供最新的實(shí)踐指南，尤其重視心室舒張功能和代償性心衰（ preserved left ventricular ejection fraction,PLVEF），此目的將先前的工作組報(bào)告和本次更新融合在一起 4。 本報(bào)告由 ESC 所屬 CPG 任命的寫作工作組起草，草稿被送到委員會，由委員會復(fù)核后批準(zhǔn)發(fā)行，這里公布的是指南的全文，附加的執(zhí)行摘要發(fā)表在歐洲心臟病雜志。 第二節(jié) 流行病學(xué) ? 在歐洲心衰的流行病學(xué)已經(jīng)相當(dāng)清楚，但心衰的表現(xiàn)和病因在不同的國家存在差異，對這種差異尚知之較少。 ESC代表的國家有 9億多人，提示在那些國 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 7 頁 共 90 頁 家至少有 1000 萬心衰患者。 單靠臨床手段進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷是不充分的，尤其在女性、老年人和肥胖患者19,20。 各種其它的 AHF 分類作為一個(gè)綜合征用于 CCU 和 ICU 指導(dǎo)治療，或用于臨床研究過程 21。舒張性心衰的診斷主要依據(jù)休息狀態(tài)下在 PLVEF 時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀和體征，舒張功能異常在年輕患者中不常見，而在老年患者中其重要性增加。少數(shù)病例心衰除舒張功能異常外，還有收縮期房室收縮平面位移的減小，提示輕度的收縮功能異常；或伴有動脈過度僵硬 25，而且，大多數(shù)收縮功能異常的患者伴有舒張功能改變。 （三）心衰的其它描述性術(shù)語 右心衰指以體循環(huán)淤血為主的 綜合征，左心衰指以肺循環(huán)淤血為主的綜合征，這些術(shù)語并不一定表明哪個(gè)心室損害更嚴(yán)重。重度心衰指具有明顯癥狀，經(jīng)常需要治療的患者；中度心衰介于二者之間。 出于實(shí)用和可操作性的目的，工作組認(rèn)為，心衰作為一個(gè)綜合征，應(yīng)包括下面一些特征：心衰癥狀，出現(xiàn)典型的氣短或乏力（無論活動或休息狀態(tài)），踝部水腫和休息狀態(tài)下心功能異常的客觀證據(jù)（見表 1）。值得注意的是活動誘發(fā)的心室功能異常通常由心肌缺血引起，可導(dǎo)致心室充盈壓的升 高和心輸出量的下降，從而出現(xiàn)心衰癥狀（如：氣短），而休息時(shí)心功能正常。 CHF 可由心肌功能異常、瓣膜異常、心包疾病或心律失常等原因引起，急性缺血、貧血、腎臟或甲狀腺功能異常和抑制心臟的藥物可使心衰加劇，少數(shù)情況下可引起心衰。合并高血壓是發(fā)展為心衰最重要的原因 32 。 第五節(jié) 與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn) 心衰癥狀的起因尚未完全了解，肺毛細(xì)血管壓升高無疑是肺水腫的部分原因，但對 CHF 患者的研究發(fā)現(xiàn)，肺毛細(xì)血管壓與活動程度間僅存在弱的相關(guān)性34,35，提示肺毛細(xì)血管壓升高并不是勞力性呼吸困難的唯一原因，這種情況下動 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 11 頁 共 90 頁 態(tài)的二尖瓣返流程度的變化將對呼吸困難產(chǎn)生影響。另外，一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活是心衰的主要特征 40,41。 第 六節(jié) 臨床實(shí)踐中心衰診斷的可能方法 （一）癥狀和體征在心衰診斷中的作用 ? 癥狀和體征是重要的，因?yàn)樗行乃ゴ嬖诘目赡苄?，但臨床不能確定，還必須用更多的客觀證據(jù)加以證實(shí)，尤其要重視那些評價(jià)心功能的證據(jù)（圖 2）。 觀察者一致同意的能判斷心衰存在的癥狀很少 46，尤其在心肌梗死后的數(shù)天中。外周水腫和肝腫大的陽性預(yù)測價(jià)值很小，不檢測頸靜脈壓很難作出 診斷，即使很重的左室收縮功能異常的心衰患者經(jīng)過良好的治療后也可以沒有外周水腫 49。第三心音常出現(xiàn)于嚴(yán)重左室收縮功能不全的心衰患者49，但也并非特異 50，經(jīng)治療后可能消失。 當(dāng)多種心衰的癥狀同時(shí)存在，包括心尖搏動移位、指陷性水腫、靜脈壓升高、P2亢進(jìn)，若同時(shí)存在第三心音，那么臨床心衰的診斷就較為肯定。 一旦心衰的診斷確定，癥狀可用來對心衰的嚴(yán)重度進(jìn)行分級，并作為療效的監(jiān)測指標(biāo) 54。 急性心肌梗死患者 Killip 分級常被使用 55,56，調(diào)查問卷在按嚴(yán)重程度分級及其生活質(zhì)量評定中的價(jià)值爭議較大。 Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒涌梢鹌７Α⑿募禄蚝粑щy。左房超負(fù)荷和左室肥厚的 ECG 表現(xiàn)可能與收縮功能異常及孤立的舒張功能異常有關(guān)，但預(yù)測值較低。 （四）胸部 X線檢查 ? 胸部 X線檢查應(yīng)作為心衰初始診斷病情資料的一部分 只有結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)和 ECG異常對 X線發(fā)現(xiàn)進(jìn)行解釋才有較高的預(yù)測價(jià)值 62，肺瘀血的存在對診斷有幫助，重要的是可以除外肺部疾病引起的呼吸困難 6467。然而，在具體病人中，單獨(dú) X 線發(fā)現(xiàn)并不能可靠的評價(jià)肺毛細(xì)血管