【正文】 病指標(biāo)和危險(xiǎn)因子（或 保護(hù)因子）。 電生理檢查 寬 QRS 波、心率變異性 ↓ 、復(fù)合型室性心律失常、 T波電交替。 第二章 心衰的治療 第一節(jié) 緒論 在過(guò)去的 10－ 15 年間，心衰的治療經(jīng)歷了相當(dāng)大的改變。除了改善癥狀、生活質(zhì)量和生存，重要的治療目標(biāo)還包括心臟重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、液體潴留和腎功能不全。并且，臨床狀況快速惡化時(shí)也可能需 要更改治療方法。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 29 頁(yè) 共 90 頁(yè) 很顯然，繼續(xù)教育是必要的。例如控制冠心病的危險(xiǎn)因素、治療心肌缺血、及時(shí)治療 急性心肌梗死、預(yù)防再梗死、準(zhǔn)確識(shí)別和積極治療高血壓及某些特殊心肌疾病的病因、及時(shí)矯正瓣膜異常和先心病。 隨機(jī)研究提示，在心血管病高危人群中，如有心血管疾病史、糖尿?。▎渭? 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 30 頁(yè) 共 90 頁(yè) 或合并腎病）和高血壓者，早期使用 ACEI 或 ARBs 治療顯著減少心衰的發(fā)生 175，179，在心血管病高危人群中，他汀或使用 氯吡格雷 抗血小板治療可減少新發(fā)心衰180,181。 第四節(jié) 慢性心衰的治療 對(duì)于收縮性心功能異常導(dǎo)致的慢性心衰，治療方法包括一般性建議和其它非藥物性方法、藥物治療、機(jī)械裝置、和外科方法。 飲食 鹽： 控制飲食中鹽含量對(duì)于重癥心衰較輕度心衰更為重要。實(shí)踐中，對(duì)于重度心衰患者液體量限制在 ~2L/天。病人的體重指數(shù)（ BMI）在25～ 30 之間時(shí)為超重，大于 30 時(shí)為肥胖。 出現(xiàn)以下情況時(shí)需考慮異常體重下降的可能： （ i） 體重小于理想體重的 90％或 （ ii） 在前 6 個(gè)月內(nèi)有記錄的非有意的體重下降大于 5 公斤或大于以前正常干重的 %和 /或 （ iii） BMI(體重 /身高 2)小于 22kg/m2。應(yīng)積極鼓勵(lì)使用戒煙輔助品，可以包括尼古丁代替治療。值得注意的還有旅途中飲食改變的影響和萬(wàn)一發(fā)生急性胃腸炎的處理。對(duì)重度心衰患者不建議使用 PED5抑制劑。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 33 頁(yè) 共 90 頁(yè) 免疫的建議 尚無(wú)免疫對(duì)心衰患者影響的證據(jù)。在預(yù)先詳細(xì)說(shuō)明和個(gè)體化的限度內(nèi)，病人能夠調(diào)整其利尿劑。 1避免或慎用的藥物 以下藥物應(yīng)慎重使用或避免使用 186： （ i） 非甾體類抗炎藥（ NSAIDS）和昔布類（ coxibs） （ ii） I 類抗心律失常藥（第 頁(yè)） （ iii） 鈣拮抗劑（異搏定、 地爾硫卓 、短效 二氫吡啶 衍生物 ）（第 頁(yè)） （ iv） 三環(huán)類抗抑郁藥 （ v） 皮質(zhì)類固醇 （ vi） 鋰 （二）休息、運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 休息 在急性心衰或慢性心衰失代償時(shí)體力休息或臥床休息是必要的。應(yīng)勸阻緊張的或肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)以及競(jìng)爭(zhēng)性和疲勞的運(yùn)動(dòng)。身體內(nèi)環(huán)境的改變較左室功能本身是更重要的運(yùn)動(dòng)能力決定因素。 可實(shí)施間斷或穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，強(qiáng)度采用 60～ 80％的預(yù)測(cè)峰值心率。 表 11 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式 訓(xùn)練的頻率 損害較重的病人建議進(jìn)行 5～ 10 分鐘的短時(shí)多次日常訓(xùn)練；功能良好的患者應(yīng)建議更長(zhǎng)時(shí)間 （ 20～ 30 分鐘）的訓(xùn)練， 3~5 次 /周。很少產(chǎn)生進(jìn)一步的改善，但繼續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練非常重要。 平板運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)階段各 60 秒可能是有利的 第六節(jié) 藥物治療 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? ACEI作為一線治療建議用于所有 LVEF 減少（ 40－ 45％）、有或無(wú)癥狀的患者，以改善生存、癥狀、功能 ,并減少住院（ I 類， A 級(jí)） . ? ACEI 在無(wú)液體潴留時(shí)作為初始治療，有液體潴留的患者需合并應(yīng)用利尿劑（ I 類， B 級(jí)） ? 急性心肌梗死后。最大短期運(yùn)動(dòng)能力的確定：患者無(wú)負(fù)荷踩踏 3 分鐘，然后以每 10 秒 25W 逐漸增加運(yùn)動(dòng)級(jí)別。可觀察到三個(gè)發(fā)展階段：初始階段、改善階段和維持階段 在開始階段，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)保持低水平（例如 40～ 50％峰耗氧量），運(yùn)動(dòng)時(shí)間由 5分鐘逐漸增加至 15 分鐘。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可依下述順序滴定：持續(xù)時(shí)間 → 然后頻率 → 然后強(qiáng)度增加。尚無(wú)有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的顯著有害效應(yīng)或中心性血液動(dòng)力學(xué)惡化的報(bào)道。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 對(duì) NYHAII～ III 級(jí)的穩(wěn)定心衰患者鼓勵(lì)實(shí)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。當(dāng)患者的臨床狀況改善時(shí)可做呼吸操和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于慢性疾病的治 療，患者的參與應(yīng)作為建議的基礎(chǔ)。流感的免疫已廣泛應(yīng)用。 NYHAⅡ級(jí)患者由性活動(dòng)觸發(fā)的心功能失代償危險(xiǎn)性居中，而Ⅲ ~Ⅳ級(jí)患者為高危 185。 性活動(dòng) 不可能規(guī)定關(guān)于性活動(dòng)建議的指南，可以對(duì)心臟無(wú)嚴(yán)重?fù)p害但被驚嚇的患者提供建議以去除其疑慮，去除其更為驚懼的伴侶的疑慮，或讓其咨詢專家。一般來(lái)說(shuō)， 短途飛行優(yōu)于其它長(zhǎng)程交通工具。當(dāng)由于惡心、呼吸困難、或浮腫等感覺導(dǎo)致進(jìn)食減少時(shí)建議少量多餐。伴隨體重下降的總脂肪消耗和低體重稱為心性惡病質(zhì) 對(duì)疑診酒精性心肌病的患者必須禁酒。 液體： 有或無(wú)低鈉血癥的重度心衰患者應(yīng)控制液體攝入量。急性心衰、肺水腫、和心源性休克在單獨(dú)的材料中 介紹 21?，F(xiàn)代治療的第二個(gè)目標(biāo)是干預(yù)由無(wú)癥狀左室功能異常至心衰的進(jìn)展。這些流行病學(xué)研究還顯示冠心病是慢性心衰發(fā)生 的主要原因，尤其對(duì)于男性 171，172。 表 8 心衰治療的目的 預(yù)防 預(yù)防和 /或控制導(dǎo)致心功能不良和心衰的疾病 一旦發(fā)生心功能不良則預(yù)防進(jìn)展至心衰 發(fā)病率 保持和改善生活質(zhì)量 避免再住院 死亡率 延長(zhǎng)生存期 第三節(jié) 心衰的預(yù)防 通過(guò)早期治療導(dǎo)致 心衰的 疾病 可延遲或防止發(fā)展為心衰，尤其對(duì)于有高血壓和 /或冠心病的高危病人（Ⅰ類， A 級(jí)） 心衰的預(yù)防始終應(yīng)被作為主要目標(biāo)。這些差別歸因于病因和衛(wèi)生資源的不同。 然而，由于心衰的治療方法是多樣的，包括一般治療、藥物治療、機(jī)械裝置和外科治療， 這些方法不一定適合每一病人。由于這可能是一 個(gè)緩慢的過(guò)程，與效果更快的純癥狀性治療相比，新的預(yù)防性治療的效果可能要在一段時(shí)間后才能顯現(xiàn)。 血液檢查 BNP↑、去甲腎上腺素↑、低鈉血癥、肌酐↑、膽紅素↑、貧血、肌鈣蛋白↑、尿酸↑。 表 7 慢性心衰預(yù)測(cè)因子的危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)因子 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 28 頁(yè) 共 90 頁(yè) 人口特征和病史 高齡、管脈病變、糖尿病、猝死復(fù)蘇、種族。其它活動(dòng)指標(biāo)具有補(bǔ)充價(jià)值，特別是 VE/VCO2 斜率，其變化似乎更客觀和包含更廣泛的生理意義，包括測(cè)定骨骼肌對(duì)中樞神經(jīng)反應(yīng)異常，被證明是一個(gè)極好的預(yù)后指標(biāo) 170。近年來(lái)，腎功能異常已成為心衰最強(qiáng)的危險(xiǎn)指標(biāo)，其預(yù)測(cè)價(jià)值不低于左室功能異常的程度 159,164,166。如果合并右室功能惡化，臨床狀況會(huì)急劇惡化，需要考慮其它治療措施（如：心臟移植）。同樣地，容量變化和新發(fā)生的二尖瓣反流或反流加重具有重要的決 策意義 157,158，因?yàn)檫@意味著需要進(jìn)一步的診斷檢查和／或加強(qiáng)治療措施。 新治療措施可改變同一指標(biāo)的預(yù)后價(jià)值。 表 6 處理概要 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 26 頁(yè) 共 90 頁(yè) 確立患者的心衰診斷（按照心衰定義，診斷部分） 明確存在的特征： 肺水腫、勞力性呼吸困難、乏力、外周水腫 評(píng)價(jià)癥狀嚴(yán)重程度 確定心衰原因 尋找誘發(fā)及加劇因素 識(shí)別與心衰有關(guān)的并發(fā)病，并給以適當(dāng)處理 評(píng)估預(yù)后 評(píng)價(jià)復(fù)雜因素（如：腎功能異常，關(guān)節(jié)炎） 忠告患者和親屬 選擇適當(dāng)?shù)奶幚泶胧? 監(jiān)測(cè)進(jìn)展，并給以相應(yīng)處理 盡管心衰是一個(gè)慢性綜合 征，但它并不是逐漸演變的，相對(duì)穩(wěn)定和急性不穩(wěn)定交替出現(xiàn)，因此預(yù)后分層因目的不同而變化。 診斷的不準(zhǔn)確性不利于對(duì)心衰預(yù)后的判斷，因?yàn)橛械男乃セ颊咦笫沂湛s功能正常，使對(duì)預(yù)后的判斷變得更加復(fù)雜 144。表 6 提供了處理概要以銜接指南診斷和治療部分。對(duì)診斷存在疑問(wèn)或臨床特征提示為可逆性原因引起的心衰的患者應(yīng)進(jìn)行其它檢查（表 5）或重新進(jìn)行評(píng)價(jià)。單按臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)是不夠的，必須對(duì)心功能異常進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。而且 LTER 發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀非持續(xù)性室性心律失常對(duì)判斷是否需予抗心律失常藥物或設(shè)施治療也無(wú)特異幫助。 LTER 檢查僅應(yīng)用于提示有心律失常癥狀的 CHF 患者。大批量病人的研究證據(jù)顯示：循環(huán)中去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素 II、 醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素－ 1 和腎上腺髓質(zhì)素水平與心衰的嚴(yán)重性和預(yù)后有關(guān)，但就某一病人來(lái)說(shuō)這些預(yù)測(cè)因子是不準(zhǔn)確和難以解釋的。心內(nèi)膜活檢對(duì)于某些有不能解釋（已排除心肌缺血）的心衰的患者是有用的。然而對(duì)存在冬眠心肌或缺血心肌的心衰患者行血運(yùn)重建的對(duì)照試驗(yàn)未顯示出對(duì)預(yù)后的改善 132。 在不同的情況下下述診斷方法有助于 ：冠脈造影、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和心內(nèi)膜活檢。用運(yùn)動(dòng)過(guò)程中每分鐘通氣與二氧化碳產(chǎn)量關(guān)系曲線的斜率作為評(píng)價(jià)通氣對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)對(duì) CHF 患者具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值，最近研究顯示其預(yù)后價(jià)值優(yōu)于 VO2129。 ESC 心臟康復(fù)及運(yùn)動(dòng)生理工作組和心衰工作組已經(jīng)批準(zhǔn)了在心衰患者中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的建議 128。其它指標(biāo)對(duì) CHF 患者的診斷和疾病進(jìn)展分級(jí)沒(méi)有價(jià)值 126。 （九）肺功能檢查 ? 肺功能測(cè)定對(duì)心衰的診斷價(jià)值很小，主要應(yīng)用于排除呼吸系統(tǒng)引起的氣促，肺活量測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)阻塞性氣道疾病很有用，而阻塞性氣道疾病在心衰患者中又較為常見。與超聲心動(dòng)圖相比， CMR 操作者之間的差別較小，而且當(dāng)超聲由于聲窗質(zhì)量差，不能獲得滿意圖像時(shí)可以使用 CMR。 CMR 的主要限制是幽閉恐怖癥，這種情況可因新技術(shù)的應(yīng)用和消除患者的焦慮而減少。明顯的心肌變薄 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 20 頁(yè) 共 90 頁(yè) 可能反映廣泛的疤痕。 心臟磁共振顯像 ? 心臟磁共振顯像（ CMR）是一種功能多、準(zhǔn)確度高、可重復(fù)的顯像技術(shù)，可用于評(píng)估左、右心室體積、總體功能、局部室壁運(yùn)動(dòng)、心肌厚度、心肌重量和心臟瓣膜 115,116，尤其適用于檢測(cè)先天性缺陷、腫物和腫瘤、瓣膜和心包病變。 核素心肌顯像 放射性核素心血池顯像可較準(zhǔn)確測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)和心臟體積，對(duì)左室充盈動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析，但對(duì)右室準(zhǔn)確性較差，且在房顫時(shí)這些測(cè)量值均不可靠。 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 運(yùn)動(dòng)和藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于檢測(cè)缺血引起的可逆轉(zhuǎn)或持續(xù)性心功能異常，亦可用于檢測(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)存活心肌 111。治療后限制性左室充盈方式持續(xù)存在的患者死亡率增加 109,110。 左室舒張壓的估計(jì) 左室充盈速度對(duì)負(fù)荷的高度敏感性使其作為舒張功能指標(biāo)的使用受到限制，然而，這種敏感性使應(yīng)用多普勒充盈指數(shù)評(píng)價(jià)左室舒張壓力成為可能 105108。 松弛功能受損、假性正?；溆拖拗菩猿溆謩e代表輕、中、重度舒張功能異常 97。 充盈方式和舒張功能異常的時(shí)相 心臟疾病患者有三種異常的左室充盈模式 100：早期舒張功能異常，是典型的心肌松弛受損的充盈方式，表現(xiàn)為 E 峰下降和 A 峰升高， E/A 減??；在某些嚴(yán)重的心臟病患者將出現(xiàn)限制型充盈模式 ，表現(xiàn)為 E 峰升高， E 峰減速時(shí)間縮短，E/A 顯著增大。這些指數(shù)不直接測(cè)定舒張功能，但可作為舒張功能損害的指標(biāo) 93。 左室舒張功能的評(píng)價(jià)： 評(píng)價(jià)舒張功能的臨床用途：（ 1）檢測(cè) LVEF 正常的 CHF 患者的舒張功能異常（ 2）評(píng)價(jià)心衰患者的預(yù)后（ 3）非侵入性測(cè)定左室舒張壓（ 4）縮窄性心包炎和限制型心肌病的診斷。盡管直視定量評(píng)估法檢測(cè)低 LVEF 敏感性和特異性 較好，但僅經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者測(cè)得的結(jié)果才可靠。 ? 區(qū)分心臟收縮功能異常和正常的最重要心室功能測(cè)定指標(biāo)是 LVEF。 最重要的是，必須認(rèn)識(shí)到濃度升高是一個(gè)強(qiáng)的死亡和主要心臟事件預(yù)測(cè)因子 87，提示患者處于高危狀態(tài)，需行進(jìn)一步心臟檢查搞清病因。 值得重視的是女性和隨著年齡的增加，血漿 BNP 水平也會(huì)升高，制定正常值時(shí)應(yīng)考慮到這些因素 86。 最近美國(guó)的一個(gè)大型研究證實(shí) BNP 有助于急診室對(duì)急性心源性和肺源性氣促的鑒別診斷， BNP 對(duì)心衰的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性等同或好于其它臨床檢查手段，包括胸部 X 線檢查 81。 ? 盡管它們?cè)谛乃ブ委煴O(jiān)測(cè)中的作用尚需進(jìn)一步確定， BNP 和NTproBNP 具有一定的預(yù)后價(jià)值。甲狀腺毒癥引起的心 衰常合并快速房顫，這可能是甲狀腺毒癥在老年人中的特征性表現(xiàn)。未經(jīng)治療的心衰患者很少合并主要電解質(zhì)紊亂，而使用利尿劑者卻很常見。應(yīng)用利尿劑和／或 ACEI 同時(shí)合用保