【正文】 能異常的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度有關(guān) 74。而且老年患者本身就可引起肌酐清除率下降。甲狀腺功能減低也可表現(xiàn)為心衰。 雖然收縮功能正常時(shí)利鈉肽的診斷價(jià)值尚不清楚，但越來(lái)越多的證據(jù)表明其濃度升高可預(yù)示舒張功能異常的存在 82,83。首先考慮進(jìn)行 ECG 檢查，可能提供解釋，指導(dǎo)治療計(jì)劃的制定。其它測(cè)定指標(biāo)包括縮短分?jǐn)?shù)、球形指數(shù)、房室平面位移 8心肌功能指數(shù) 90和左室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù) 91,92。最有用的方法是用脈沖多普勒測(cè)跨二尖瓣、肺靜脈的血流速度 94－ 96及用組織多普勒測(cè)定二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度 97。因此，結(jié)合跨二尖瓣血流速度和二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度在常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查中對(duì) 舒張功能障礙進(jìn)行分期是可行的。 經(jīng)食道超聲不推薦作為常規(guī)檢查，僅在回聲窗口較差、存在復(fù)雜瓣膜疾病、懷疑人工機(jī)械二尖瓣功能異常和需排除心耳血栓等的患者中應(yīng)用。靜注不同的藥物（如：鉈 201 、锝 99）可在靜息和負(fù)荷狀態(tài)下進(jìn)行平面心肌成像或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（ SPECT），評(píng)價(jià)是否存在心肌缺血及其程度。 磁共振血管成像可顯示許多臨床感興趣的血管床（如：主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈），從而避免侵入性檢查和具有潛在腎毒性的造影劑的應(yīng)用。與傳統(tǒng)的核素顯像比較， CMR 空間處理結(jié)果較好，亦不涉及輻射和腎毒性造影劑。呼吸困難和乏力是 CHF 患者活動(dòng)受限的兩個(gè)主要原因，呼吸肌功能異常也可能起重要作用 127。目前為止，還沒(méi)有關(guān)于在 CHF 患者中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重問(wèn)題的報(bào)道 128。當(dāng)考慮特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病時(shí)，冠脈造影可以排 除冠心病。利尿劑、血管擴(kuò)張劑、 ACEI 和 β －受體阻滯劑以復(fù)雜的方式影響這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子的血漿濃度，限制了它們的診斷作用。 心率變異性（ HRV） HRV 是一個(gè)自主神經(jīng)平衡的指標(biāo)，心衰患者的特征性表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性升高和迷走神經(jīng)活性下降，對(duì)其診斷和預(yù)后價(jià)值已進(jìn)行了廣泛研究 136138， HRV時(shí)域和頻域的測(cè)定與臨床和血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)間存在相關(guān)性 139,140，且時(shí)域變量可獨(dú)立于臨床和血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)生存率起預(yù)測(cè)作用 135,136,141,142。冠心病是一個(gè)常見(jiàn)、可能被低估的心衰的原因。由于預(yù)后分析主要在注冊(cè)的人群試驗(yàn) 中進(jìn)行，而到目前為止公布的大多數(shù)試驗(yàn)都把 LVEF 降低作為入選標(biāo)準(zhǔn)，按左室收縮功能正常進(jìn)行心衰預(yù)后分級(jí)的數(shù)據(jù)較少 145。例如 β －受體阻滯劑對(duì)左室功能的影響大于對(duì)活動(dòng)能力的影響 148,149，因此，是否應(yīng)用 β －受體阻滯劑治療的患者這兩個(gè)因素的預(yù)測(cè)能力將發(fā)生改變 150。經(jīng)最佳治療后收集的血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)預(yù)后價(jià)值最大，這時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與另外兩種情況相聯(lián)系 ，即目前的治療和對(duì)治療的最終反應(yīng) 159, 將來(lái)，新的被證實(shí)有效的資料和更完善的方法的應(yīng)用將為心衰患者提供強(qiáng)有力的預(yù)后信息。 血液動(dòng)力學(xué)檢查 LVEF↓、左室體積增大、心臟指數(shù)↓、左室充盈壓↑、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受損、心胸比增大。 副作用和不同治療之間的相互作用限制了其在某些患者中的應(yīng)用。許多心肌損傷的潛在原因應(yīng)積極治療以減輕心肌損傷的程度。 第四章中“無(wú)癥狀左室功能不良的治療”闡述了如何 干預(yù)由無(wú)癥狀左室功能異常至心衰的進(jìn)展。然而，液體的精確數(shù)量尚不明確。心性惡病質(zhì)是生存降低的重要預(yù)測(cè)因素 184。對(duì)于有嚴(yán)重心衰的患者，長(zhǎng)途飛行可引起一些問(wèn)題（例如，脫水、肢體水腫加重和深靜脈血栓），應(yīng)提醒患者 。心衰治療對(duì)性功能的影響尚知之甚少。因此，應(yīng)提供藥物的如下信息：病情的改善可能是逐漸的，某些藥物只有在數(shù)周后甚至在治療數(shù)月后才能完全顯效； ACEI、 ARBs、β 受體阻滯劑需逐漸滴定至理想的劑量水平，并不直接改善患者的癥狀；如果發(fā)生脫水（腹瀉、在炎熱氣候大量出汗），減少利尿劑劑量；如果發(fā)生癥狀性低血壓怎么做（減少利尿劑和在需要時(shí)臨時(shí)減少 ACEI、 ARBs、β 受體阻滯劑的劑量）；應(yīng)用 ACEI 時(shí)可能發(fā)生咳嗽和味覺(jué)改變；避免聯(lián)合使用非 甾體抗炎劑（包括昔布類 coxibs）和 ACEI；可以舌下或噴霧的形式使用硝酸鹽 ，在急性呼吸困難發(fā)作時(shí)作為短暫癥狀性治療或在某些情況下作為預(yù)防使用。臨床實(shí)踐中，運(yùn)動(dòng)耐力受多因素影響。詳情見(jiàn)表11。在恢復(fù)期階段，病人以 10W 踩踏。運(yùn)動(dòng)時(shí)間和訓(xùn)練的頻率根據(jù)癥狀和臨床狀況增加 在改善階段，逐漸增加強(qiáng)度（ 50％ → 60％ → 70％甚至如果能耐受 → 80％峰耗氧量）是主要目標(biāo)；將訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)至 15～ 20 分鐘，如果能耐受，延長(zhǎng)至 30 分鐘 是次要目標(biāo) 維持階段通常開(kāi)始于訓(xùn)練的第 6 個(gè)月后。 ESC 對(duì)心衰患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)建議已出版 128。 運(yùn)動(dòng) 為防止肌肉退化，當(dāng)患者處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)其進(jìn)行不引起癥狀 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 34 頁(yè) 共 90 頁(yè) 的日常體力活動(dòng)和閑暇時(shí)間的活動(dòng)。 藥物建議 應(yīng)鼓勵(lì)基于癥狀和液體平衡改變的利尿劑用量的自我調(diào)整（有經(jīng)驗(yàn)時(shí)）。如果合適，建議在性活動(dòng)前使用舌下硝酸鹽，勸阻較多的情感投入。 吸煙 吸煙一直是應(yīng)被勸阻的。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 32 頁(yè) 共 90 頁(yè) 肥胖 肥胖病人的慢性心衰的治療應(yīng)包括減輕體重。 第五節(jié) 非藥物治療 （一）一般性建議和措施（Ⅰ類， C 級(jí)， 除非另外指出） 教育病人和家庭成員 慢性心衰病人及其關(guān)系密切的親屬應(yīng)接收 一般性建議 （表 10） . 監(jiān)測(cè)體重 建議患者定期自稱體重以監(jiān)測(cè)體重的增加（最好作為每日生活常規(guī)的一部分，例如清晨如廁后），如果在 3 天內(nèi)體重突然意外增加 2 公斤以上，則告知醫(yī)生或相應(yīng)調(diào)整利尿劑劑量（例如，如果發(fā)現(xiàn)體重持續(xù)增加則增加劑量）。 對(duì)于高血壓而言，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ ARBS）或利尿劑 /β 受體阻斷劑的聯(lián)合應(yīng)用，減少了心衰死亡或因心衰住院的發(fā)生率 173。更重要的是 醫(yī)生對(duì)大型試驗(yàn)證明有效治療的理解和接受仍需要一個(gè)過(guò)程。 因而，應(yīng)確定個(gè)體化治療的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)。 臨床特征 心率快、持續(xù)低血壓、 NYHA 心功能Ⅲ－Ⅳ級(jí)、體重減輕、呼吸節(jié)律和頻率紊亂。同樣地，當(dāng)必須決定是否使用心室輔助裝置或心臟移植治療時(shí)，肺部阻力具 有相當(dāng)重要的意義 167。相比之下， 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 27 頁(yè) 共 90 頁(yè) 除 BNP 外，神經(jīng)體液因素的激活程度不能指導(dǎo) ACEI 或 β －受體阻滯劑的應(yīng)用。急性不穩(wěn)定期的分層應(yīng)有一個(gè)短期目標(biāo)，能夠指導(dǎo)即刻方案的制定；穩(wěn)定期的分層應(yīng)有一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)，能夠預(yù)測(cè)或有助于防止心衰不穩(wěn)定和中長(zhǎng)期死亡。 收縮性心衰和舒張性心衰的癥狀相似 60,143，因此對(duì)兩種情況的診斷需應(yīng)用同樣的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合應(yīng)用前述的左室功能評(píng)價(jià)方法 （十五）預(yù)后 ? 下述諸多原因使對(duì)心衰預(yù)后的判斷變得相當(dāng)復(fù)雜：病因不同、常伴有合并癥、判斷旁分泌病理生理系統(tǒng)在心衰中作用的手段有限、不同患者疾病的發(fā)展和結(jié)果不同（猝死、由于心衰的進(jìn)展而死亡）、治療效果不同等。 超聲心動(dòng)圖是唯一臨床廣泛應(yīng)用的最有效的檢查。 心衰患者室性早搏和室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率高，但室性心律失常是否可用來(lái)識(shí)別猝死高?；颊呱胁磺宄?。而且，活檢可以對(duì)縮窄性和限制性病因進(jìn)行鑒別。但任何一種都不作為常規(guī)檢查。 近年來(lái)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)被用來(lái)評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，用氣體交換法測(cè)定的活動(dòng)能力被證明是 CHF 危險(xiǎn)分層的重要組成部分。 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣道阻塞性疾病和缺血性心臟病關(guān)系密切，是心衰的一個(gè)主要原因 122。 普通掃描時(shí)間為 30 分鐘，釓增強(qiáng)和藥物負(fù)荷急性和延遲掃描需 60 分鐘，新的超速技術(shù)的使用可使掃描時(shí)間減至 2－ 3 分鐘。 應(yīng)用順磁造影劑， CMR 可提供更多的信息，彈丸注射釓螯合劑可用于評(píng)價(jià)靜息或藥物負(fù)荷時(shí)的心肌灌注情況，結(jié)合局部心肌增厚和位移可以評(píng)價(jià)心肌缺血和新發(fā)梗死 117。分級(jí)多巴胺靜注可用于檢查心肌收縮儲(chǔ)備 112，血流儲(chǔ)備較好、存在頓抑心肌和非透壁心梗的患者可出現(xiàn)收縮功能的持續(xù)改善。這種方法 的重要用途之一是在心房收縮期比較前向跨二尖瓣血流和逆向肺靜脈血流持續(xù)時(shí)間 98。 E 峰升高是由于左房壓升高導(dǎo)致舒張?jiān)缙诳缍獍陦翰钤龃螅?E峰減速時(shí)間縮短是由于左室順應(yīng)性降低，導(dǎo)致跨二尖瓣血流迅速下降 101,102。 舒張功能異常的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照 ESC工作組的建議，原發(fā)性舒 張性心衰的診斷需同時(shí)滿足三個(gè)條件：（ 1）存在 CHF 的癥狀和體征；（ 2）左室收縮功能正?；騼H輕度異常；（ 3）有左室松弛異常的證據(jù)：舒張擴(kuò)張性或舒張僵硬度 4。 超聲心動(dòng)圖常被用于心衰的診斷， 經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖（ TDE）是一種快速、安全和廣泛應(yīng)用的方法，是非侵入性的用以評(píng)價(jià)心室三維結(jié)構(gòu)、室壁厚度和幾何形態(tài)、局部和總體指數(shù)、心室收縮和舒張功能的檢查方法。同樣值得強(qiáng)調(diào)的是，和肌鈣蛋白的測(cè)定一樣，利鈉肽具有檢測(cè)特異性，但不同的利鈉肽不能互相替代。 一些臨床和流行病學(xué)研究表明，血漿利鈉肽濃度上升與心功能異常有直接關(guān)系 7678，雖然這些結(jié)果多來(lái)自 ANP，但 BNP 和 NTproBNP 的作用在臨床實(shí)踐中亦得到廣泛證實(shí)。肝酶升高可能由于灌注異常產(chǎn)生。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示呼吸困難可能由肺部疾病、紫紺型先天性心臟病或肺動(dòng)靜脈畸形引起。然而，在 CHF 患者中心胸比大于 和肺靜脈淤血的存在是心功能異常合并EF 下降和／或左室充盈壓升高的有用征象 69，胸腔積液也很常見(jiàn)。 Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)即出現(xiàn)不適，任何體力活動(dòng)都使癥狀加重。紐約心臟病協(xié)會(huì)（ NYHA）的心功能分級(jí)被廣泛應(yīng)用 53（表 2），步行距離和爬樓梯級(jí)數(shù)常被采用，在其它一些情況下，按癥狀進(jìn)行輕、中、重度分級(jí)。同樣，肺捻發(fā)音的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值亦很低，且不同檢查者之間差異很大 52。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 12 頁(yè) 共 90 頁(yè) 圖 2 心衰或左室功能異常的診斷程序 外周水腫、靜脈壓升高、肝腫大是體靜脈瘀血的典型體征 48,49。對(duì) CHF 的理解已經(jīng)從血液動(dòng)力學(xué)概念轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)分泌病生理變化對(duì)心衰的進(jìn)展以及治療的重要性上來(lái) 43。收縮期高血壓、心肌肥厚以及細(xì)胞丟失和纖維化是老年患者心衰的重要原因，而且更可能主要表現(xiàn)為舒張功能異常。 圖 1 心功能異常、心衰和無(wú)癥狀心衰間的關(guān)系 無(wú)癥狀左室功能異常（ ALVSD）被認(rèn)為是有癥狀心衰的前兆，而且其本身正常 心功能異常被糾正 心功能異常 常常 33 常 常常常 常 無(wú)癥狀 短暫心衰 治療停止無(wú)癥狀復(fù)發(fā) 無(wú)癥狀心功能異常 出現(xiàn)癥狀 心力衰竭 治療 癥狀持續(xù) 收縮功能障礙 治療停止后癥狀復(fù)發(fā) 癥狀減輕 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 10 頁(yè) 共 90 頁(yè) 亦有較高的病死率和病殘率 30，現(xiàn)有治療可改善 ALVSD 的預(yù)后，因此，這類患者亦包括在該指南中。目前尚不可能有一個(gè)簡(jiǎn)單客觀的 CHF 定義，因?yàn)閷?duì)心臟或心室功能異常、血流變化、壓力、心臟三維結(jié)構(gòu)或體積的變化目前尚沒(méi)有可靠的臨界值來(lái)識(shí)別心衰患者。然而，在一些患者，主要表現(xiàn)為舒張功能異常，而且與 LVEF 相比可能是一個(gè)更敏感的心臟疾病指標(biāo)。本指南主要集中于 CHF 綜合征，而不討論 AHF21，下文中心衰如無(wú)特別注明即指慢性心衰。若基礎(chǔ)病因未被糾正，心衰的預(yù)后均較差，有一半診斷為心衰的病人在 4 年內(nèi)死亡，嚴(yán)重心衰患者的 1年死亡率＞ 50％ 7,9，許多研究已經(jīng)證實(shí)長(zhǎng)期預(yù)后不良 13－ 15。 2020 年修訂版中已經(jīng)決定在該部分不應(yīng)用證據(jù)分級(jí)，本指南使用同樣的方法。 證據(jù)等級(jí)： A級(jí)：資料來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析； B級(jí)：資料來(lái)自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究； C級(jí)：資料來(lái)自專家共識(shí)文件和／或小的研究，回顧性研究，注冊(cè)登記。 ESC 實(shí)踐指南委員會(huì)（ CPG）指導(dǎo)和協(xié)調(diào)專家工作組完成新指南的準(zhǔn)備工作。 盡管已確立了高質(zhì)量指南和專家共識(shí)文件的標(biāo)準(zhǔn)，最近對(duì) 1985~1998 年間發(fā)表于有影響雜志上的指南和專家共識(shí)文件進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多情況下這些標(biāo)準(zhǔn)并未被遵守。 Ⅱ a 類：證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于實(shí)用／有效?？紤]到有些措施在一些國(guó)家并不是所有適合的病人都能負(fù)擔(dān)得起，因此，指南中的建議必須結(jié)合國(guó)家政策和當(dāng)?shù)貙?duì)診斷程序、醫(yī)藥、設(shè)備管理的具體要求綜合考慮。與其它常見(jiàn)的心血管疾病不同，經(jīng)年齡校正的心衰死亡率也表現(xiàn)出上升的趨勢(shì)。其它形式的 AHF 包括高血壓 AHF、肺水腫、心源性休克、高輸出量心衰和右心衰。急性肺水腫的患者 LVEF 也可能正常 24,而 EF 正