【正文】 常的心衰患者的病理生理可能存 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 8 頁(yè) 共 90 頁(yè) 在差異。輕、中或重度心衰用作臨床癥狀的描述，輕度心衰指能夠活動(dòng)，沒有明顯呼吸困難、疲乏等癥狀的患者 。 表 1 心衰的定義 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 9 頁(yè) 共 90 頁(yè) Ⅰ 心衰的癥狀（休息或活動(dòng)時(shí)） 和 Ⅱ 心功能異常（收縮和／或舒張）（休息狀態(tài)）的客觀證據(jù)（主要依據(jù)超聲心動(dòng)圖）和（診斷可疑的患者） 和 Ⅲ 對(duì)針對(duì)心衰的治療發(fā)生反應(yīng) 所有病例均應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ 和 Ⅱ 心功能異常、持續(xù)性心衰、通過(guò)治療癥狀消失的心衰及短暫性心衰的區(qū)別見圖 1。在歐洲，心肌功能異常發(fā)生率僅次于冠心病，常是心肌梗死的結(jié)果，是 75 歲以下心衰患者最常見的原因 31，多數(shù)患者具有明顯的收縮功能異常。 心臟功能損害是心衰發(fā)展的主要原因；外周血流改變、尤其是腎臟和骨骼肌血流的變化也可能是引起典型病理生理變化的主要原因 39。與心衰無(wú)關(guān)的心外原因引起的水腫也很常 見。其它心衰體征的檢測(cè)需要較高的專業(yè)技能。 （二）癥狀和心衰的嚴(yán)重程度 ? 癥狀與心功能異常嚴(yán)重性的相關(guān)性較差 20,47，然而癥狀的存在，尤其是治療后仍持續(xù)存在可能與預(yù)后有關(guān) 53。 表 2 NYHA 心功能分級(jí) 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 14 頁(yè) 共 90 頁(yè) Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸或呼吸困難。若同時(shí)存在心衰的癥狀和體征， ECG 異常對(duì)心衰診斷的價(jià)值將大幅提高，若患者臨床狀況沒有變化沒必要重復(fù)檢查 ECG。 （五）血液學(xué)和生化檢查 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 15 頁(yè) 共 90 頁(yè) ? 推薦以下的實(shí)驗(yàn)室檢查作為 CHF 患者常規(guī)診斷評(píng)價(jià)的一部分：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電介質(zhì)、血糖、肌酐、肝酶檢查和尿液分析，其它需考慮的檢查包括 CRP、 TSH、尿酸等。肌酐清除率計(jì)算方法見表 3。 表 3 肌酐清除率計(jì)算方法 Cockroft 和 Gault 法 331： 肌酐清除率（ ml/min） =(140年齡 )體重（ kg） ／血肌酐濃度（ μ mol/L） 女性數(shù)值減小 15％ sMDRD 法 329： 肌酐清除率（ ml/min） /= (血肌酐濃度 ) (年齡 ) 女性數(shù)值減小 25％ （六）利鈉肽 ? 某些利鈉肽或其前體的血漿濃度，特別是 BNP 和 NTproBNP 對(duì)心衰的診斷有幫助。其它可引起利鈉肽升高的常見心臟異常包括左室肥厚、瓣膜性心臟病、急慢性缺 血、高血壓 84和肺栓塞 85。 在當(dāng)今的臨床實(shí)踐中， BNP 和 NTproBNP 作為排除性檢查來(lái)除外嚴(yán)重的心臟疾病，尤其在初步篩查中，效價(jià)比提示若結(jié)果正常，可不必行如超聲心動(dòng)圖及其它更昂貴的心臟檢查。用任何方法對(duì)急性心肌梗死后和二尖瓣反流時(shí) EF 的解釋都存在許多不確定因素。舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确澹?E）直接與跨二尖瓣壓差和左房壓力相關(guān)，因此是明顯的負(fù)荷依賴性的 95,96；舒張?jiān)? 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 18 頁(yè) 共 90 頁(yè) 期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度（ E’）較少依賴于負(fù)荷而與左室松弛速率相關(guān) 9799。然而，在某一特定患者，由于心肌內(nèi)在功能的改變以及對(duì)減輕負(fù)荷治療的反應(yīng)，充盈方式可能隨時(shí)間的變化而改變，重要的是 E’的絕對(duì)值與所用的儀器及其設(shè)定狀態(tài)有關(guān)，而且跨二尖瓣流速和二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度與年齡有關(guān)，任何給定值都需與年齡校正的參考值比較。在心衰患者的隨訪中，若出現(xiàn)提示心功能明顯改善或惡化的臨床征象時(shí) ，建議進(jìn)行超聲復(fù)查。雖然每種成像模式都有一定的診斷和預(yù)后價(jià)值，但心臟核素檢查不推薦常規(guī)應(yīng)用。 絕對(duì)禁忌癥有眼或腦部有金屬物質(zhì)和耳蝸存在植入物，多數(shù)血管支架與CMR 相容性好 120。在非侵入性冠脈評(píng) 價(jià)方面 CMR 不如快速電子束CT 技術(shù)。 （十）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ? 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)臨床心衰的診斷價(jià)值有限，若沒有接受心衰治療而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大運(yùn)動(dòng)量正?？梢耘懦乃ァ?6 分鐘步行試驗(yàn)在臨床試驗(yàn)中得以廣泛應(yīng)用 130,131， 6 分鐘步行距離小于 300m可提供有用的預(yù)后信息，然而該試驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值尚不清楚。對(duì)原因不明的頑固性心衰患者和有嚴(yán)重二尖瓣反流或主動(dòng)脈病變證據(jù)的患者也應(yīng)進(jìn)行冠脈造影。而且，血漿去甲腎上腺素隨年齡而增加， 75 歲以上健康人的血漿水平可能與心衰患者相當(dāng) 133。但其臨床價(jià)值尚需進(jìn)一步確定。如果有理由認(rèn)為患者將從血運(yùn)重建中獲益，就應(yīng)進(jìn)行冠脈造影和其它適當(dāng)?shù)臋z查。因此，目前的結(jié)果主要涉及已證實(shí)有左室收縮功能異常的患者。許多指標(biāo)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)能力較弱也可能源于方法學(xué)的缺點(diǎn)，包括樣本量小、樣本選擇偏倚、隨訪時(shí)間短、多元分析中選擇指標(biāo)過(guò)少或選擇指標(biāo)不當(dāng)?shù)?，致使本?yīng)產(chǎn)生獨(dú)立預(yù)后價(jià)值作用者卻沒有產(chǎn)生 151－154。這對(duì)其它功能性參數(shù)也同樣適用，它們的意義不在于某一絕對(duì)數(shù)值，而在于隨急性干預(yù)和慢性治療而變化的能力 162。基因組和蛋白質(zhì)組研究可能提供新的疾病指標(biāo)和危險(xiǎn)因子（或 保護(hù)因子）。 第二章 心衰的治療 第一節(jié) 緒論 在過(guò)去的 10－ 15 年間，心衰的治療經(jīng)歷了相當(dāng)大的改變。并且，臨床狀況快速惡化時(shí)也可能需 要更改治療方法。例如控制冠心病的危險(xiǎn)因素、治療心肌缺血、及時(shí)治療 急性心肌梗死、預(yù)防再梗死、準(zhǔn)確識(shí)別和積極治療高血壓及某些特殊心肌疾病的病因、及時(shí)矯正瓣膜異常和先心病。 第四節(jié) 慢性心衰的治療 對(duì)于收縮性心功能異常導(dǎo)致的慢性心衰，治療方法包括一般性建議和其它非藥物性方法、藥物治療、機(jī)械裝置、和外科方法。實(shí)踐中，對(duì)于重度心衰患者液體量限制在 ~2L/天。 出現(xiàn)以下情況時(shí)需考慮異常體重下降的可能： （ i） 體重小于理想體重的 90％或 （ ii） 在前 6 個(gè)月內(nèi)有記錄的非有意的體重下降大于 5 公斤或大于以前正常干重的 %和 /或 （ iii） BMI(體重 /身高 2)小于 22kg/m2。值得注意的還有旅途中飲食改變的影響和萬(wàn)一發(fā)生急性胃腸炎的處理。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 33 頁(yè) 共 90 頁(yè) 免疫的建議 尚無(wú)免疫對(duì)心衰患者影響的證據(jù)。 1避免或慎用的藥物 以下藥物應(yīng)慎重使用或避免使用 186： （ i） 非甾體類抗炎藥（ NSAIDS）和昔布類（ coxibs） （ ii） I 類抗心律失常藥（第 頁(yè)） （ iii） 鈣拮抗劑（異搏定、 地爾硫卓 、短效 二氫吡啶 衍生物 ）（第 頁(yè)） （ iv） 三環(huán)類抗抑郁藥 （ v） 皮質(zhì)類固醇 （ vi） 鋰 （二）休息、運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 休息 在急性心衰或慢性心衰失代償時(shí)體力休息或臥床休息是必要的。身體內(nèi)環(huán)境的改變較左室功能本身是更重要的運(yùn)動(dòng)能力決定因素。 表 11 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式 訓(xùn)練的頻率 損害較重的病人建議進(jìn)行 5～ 10 分鐘的短時(shí)多次日常訓(xùn)練；功能良好的患者應(yīng)建議更長(zhǎng)時(shí)間 （ 20～ 30 分鐘）的訓(xùn)練， 3~5 次 /周。 平板運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)階段各 60 秒可能是有利的 第六節(jié) 藥物治療 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? ACEI作為一線治療建議用于所有 LVEF 減少（ 40－ 45％）、有或無(wú)癥狀的患者，以改善生存、癥狀、功能 ,并減少住院（ I 類， A 級(jí)） . ? ACEI 在無(wú)液體潴留時(shí)作為初始治療，有液體潴留的患者需合并應(yīng)用利尿劑（ I 類， B 級(jí)） ? 急性心肌梗死后?？捎^察到三個(gè)發(fā)展階段：初始階段、改善階段和維持階段 在開始階段，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)保持低水平（例如 40～ 50％峰耗氧量），運(yùn)動(dòng)時(shí)間由 5分鐘逐漸增加至 15 分鐘。尚無(wú)有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的顯著有害效應(yīng)或中心性血液動(dòng)力學(xué)惡化的報(bào)道。當(dāng)患者的臨床狀況改善時(shí)可做呼吸操和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。流感的免疫已廣泛應(yīng)用。 性活動(dòng) 不可能規(guī)定關(guān)于性活動(dòng)建議的指南，可以對(duì)心臟無(wú)嚴(yán)重?fù)p害但被驚嚇的患者提供建議以去除其疑慮，去除其更為驚懼的伴侶的疑慮，或讓其咨詢專家。當(dāng)由于惡心、呼吸困難、或浮腫等感覺導(dǎo)致進(jìn)食減少時(shí)建議少量多餐。對(duì)疑診酒精性心肌病的患者必須禁酒。急性心衰、肺水腫、和心源性休克在單獨(dú)的材料中 介紹 21。這些流行病學(xué)研究還顯示冠心病是慢性心衰發(fā)生 的主要原因，尤其對(duì)于男性 171，172。這些差別歸因于病因和衛(wèi)生資源的不同。由于這可能是一 個(gè)緩慢的過(guò)程，與效果更快的純癥狀性治療相比，新的預(yù)防性治療的效果可能要在一段時(shí)間后才能顯現(xiàn)。 表 7 慢性心衰預(yù)測(cè)因子的危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)因子 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 28 頁(yè) 共 90 頁(yè) 人口特征和病史 高齡、管脈病變、糖尿病、猝死復(fù)蘇、種族。近年來(lái)，腎功能異常已成為心衰最強(qiáng)的危險(xiǎn)指標(biāo)，其預(yù)測(cè)價(jià)值不低于左室功能異常的程度 159,164,166。同樣地，容量變化和新發(fā)生的二尖瓣反流或反流加重具有重要的決 策意義 157,158，因?yàn)檫@意味著需要進(jìn)一步的診斷檢查和／或加強(qiáng)治療措施。 表 6 處理概要 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 26 頁(yè) 共 90 頁(yè) 確立患者的心衰診斷（按照心衰定義，診斷部分） 明確存在的特征： 肺水腫、勞力性呼吸困難、乏力、外周水腫 評(píng)價(jià)癥狀嚴(yán)重程度 確定心衰原因 尋找誘發(fā)及加劇因素 識(shí)別與心衰有關(guān)的并發(fā)病，并給以適當(dāng)處理 評(píng)估預(yù)后 評(píng)價(jià)復(fù)雜因素（如：腎功能異常，關(guān)節(jié)炎） 忠告患者和親屬 選擇適當(dāng)?shù)奶幚泶胧? 監(jiān)測(cè)進(jìn)展，并給以相應(yīng)處理 盡管心衰是一個(gè)慢性綜合 征，但它并不是逐漸演變的，相對(duì)穩(wěn)定和急性不穩(wěn)定交替出現(xiàn)，因此預(yù)后分層因目的不同而變化。表 6 提供了處理概要以銜接指南診斷和治療部分。單按臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)是不夠的，必須對(duì)心功能異常進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。 LTER 檢查僅應(yīng)用于提示有心律失常癥狀的 CHF 患者。心內(nèi)膜活檢對(duì)于某些有不能解釋（已排除心肌缺血）的心衰的患者是有用的。 在不同的情況下下述診斷方法有助于 ：冠脈造影、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和心內(nèi)膜活檢。 ESC 心臟康復(fù)及運(yùn)動(dòng)生理工作組和心衰工作組已經(jīng)批準(zhǔn)了在心衰患者中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的建議 128。 （九）肺功能檢查 ? 肺功能測(cè)定對(duì)心衰的診斷價(jià)值很小，主要應(yīng)用于排除呼吸系統(tǒng)引起的氣促，肺活量測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)阻塞性氣道疾病很有用，而阻塞性氣道疾病在心衰患者中又較為常見。 CMR 的主要限制是幽閉恐怖癥，這種情況可因新技術(shù)的應(yīng)用和消除患者的焦慮而減少。 心臟磁共振顯像 ? 心臟磁共振顯像（ CMR）是一種功能多、準(zhǔn)確度高、可重復(fù)的顯像技術(shù)，可用于評(píng)估左、右心室體積、總體功能、局部室壁運(yùn)動(dòng)、心肌厚度、心肌重量和心臟瓣膜 115,116，尤其適用于檢測(cè)先天性缺陷、腫物和腫瘤、瓣膜和心包病變。 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 運(yùn)動(dòng)和藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于檢測(cè)缺血引起的可逆轉(zhuǎn)或持續(xù)性心功能異常，亦可用于檢測(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)存活心肌 111。 左室舒張壓的估計(jì) 左室充盈速度對(duì)負(fù)荷的高度敏感性使其作為舒張功能指標(biāo)的使用受到限制，然而，這種敏感性使應(yīng)用多普勒充盈指數(shù)評(píng)價(jià)左室舒張壓力成為可能 105108。 充盈方式和舒張功能異常的時(shí)相 心臟疾病患者有三種異常的左室充盈模式 100：早期舒張功能異常，是典型的心肌松弛受損的充盈方式，表現(xiàn)為 E 峰下降和 A 峰升高， E/A 減小；在某些嚴(yán)重的心臟病患者將出現(xiàn)限制型充盈模式 ，表現(xiàn)為 E 峰升高， E 峰減速時(shí)間縮短，E/A 顯著增大。 左室舒張功能的評(píng)價(jià)： 評(píng)價(jià)舒張功能的臨床用途：（ 1）檢測(cè) LVEF 正常的 CHF 患者的舒張功能異常（ 2）評(píng)價(jià)心衰患者的預(yù)后（ 3）非侵入性測(cè)定左室舒張壓（ 4）縮窄性心包炎和限制型心肌病的診斷。 ? 區(qū)分心臟收縮功能異常和正常的最重要心室功能測(cè)定指標(biāo)是 LVEF。 值得重視的是女性和隨著年齡的增加，血漿 BNP 水平也會(huì)升高，制定正常值時(shí)應(yīng)考慮到這些因素 86。 ? 盡管它們?cè)谛乃ブ委煴O(jiān)測(cè)中的作用尚需進(jìn)一步確定， BNP 和NTproBNP 具有一定的預(yù)后價(jià)值。未經(jīng)治療的心衰患者很少合并主要電解質(zhì)紊亂，而使用利尿劑者卻很常見。