【正文】 對新特藥的使用，要及時同藥劑科聯(lián)系，并注意觀察藥物的臨床療效，一旦發(fā)生不良反應(yīng)必須及時上報。超醫(yī)保范圍用藥要征得醫(yī)保患者同意。 托西酸舒他西林氨曲南、頭孢西丁、頭孢美唑 拉氧頭孢、氟氧頭孢、帕尼培南/倍他米隆、美羅培南、亞胺培南西司他汀氨基糖苷類 慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星 奈替米星、大觀霉素、卡那霉素、妥布霉素 氯霉素類 氯霉素 第三線藥物：療效好、價格昂貴或新藥需倍加保護(hù)者或臨床資料不足的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。加強(qiáng)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并妥善處置，同時認(rèn)真填寫藥品不良反應(yīng)報表，上報藥劑科。加強(qiáng)標(biāo)本的送檢工作，積極開展感染病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以便查明病原菌，有目的用藥。處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量；對慢性病，老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但必須注明理由。醫(yī)師利用計算機(jī)開具處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。如有調(diào)動、進(jìn)修期滿等，應(yīng)立即通知藥劑科取消處方權(quán)?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負(fù)責(zé)保管，保存期不得少于30年。首頁信息部分空白；漏報傳染病；缺入院記錄；由實習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄；入院記錄未在24小時內(nèi)完成；對疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄；搶救記錄中缺上級醫(yī)師的姓名；入院記錄中缺少輔助檢查項目及報告單結(jié)果；急、危重病人首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成；首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)；1在48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；1對急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程；1醫(yī)師接班后未在24小時內(nèi)完成接班記錄；1醫(yī)師在24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄；1搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成；1放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字；1醫(yī)囑有涂改；1有創(chuàng)檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫(yī)師簽字1尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字；中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論討論；2中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論小結(jié)記錄單；2無手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄；2在患者診療中缺應(yīng)用自費（藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備、假體）的同意書；2新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師術(shù)前確認(rèn)；2缺手術(shù)記錄；2手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；2無手術(shù)知情同意書；2手術(shù)知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；2無麻醉知情同意書；麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；3缺出院（死亡）記錄；3未按時完成出院（死亡）記錄；3產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；3病歷中摹仿或替他人簽名；3計算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；3缺乏對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告；3病歷內(nèi)容明顯涂改；3病歷記錄頁不連續(xù)，有缺頁。病歷回病案室前，科質(zhì)控員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。（3）上級醫(yī)師查房記錄患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。科主任是病歷管理的責(zé)任人。病程記錄滿一頁必須打印并手工簽名。 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 病程記錄，包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師對病情的分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項等。 　　門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?！　。ǘ┎v書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語。，在科室進(jìn)行傳達(dá)后，明確安排督導(dǎo)檢查時間，并提出整改措施和要求。：病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點記錄及簽名.，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。, 保障病人的治療護(hù)理安全。，實觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。每月有計劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。3護(hù)理質(zhì)量管理制度、護(hù)理部主任(副主任)、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。2）科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。（6）科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。3）開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重病人情況。 10）傳染病登記及報告制度 2）危急重癥搶救制度及首診負(fù)責(zé)制定期逐一檢查登記和考核上報。，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。為此，特制定制度如下：、仔細(xì)地聽取病員及家屬的病情反映，并清楚掌握病員病情的一切相關(guān)因素。書面反饋應(yīng)將處理意見寄回或交給投訴者。2患者投訴管理制度。 嚴(yán)格落實各項告知制度，加強(qiáng)對高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；提高與家屬溝通的能力和技巧，對家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。（3）科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況下，對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存。（2）及時準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護(hù)理情況等進(jìn)行記錄。發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性措施?？剖抑魅螒?yīng)及時向醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部報告。 加強(qiáng)圍產(chǎn)兒死亡補(bǔ)漏和質(zhì)控工作的管理，圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。主治醫(yī)師對母嬰同室新生兒的診治全面負(fù)責(zé)、帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房每周兩次，重點新生兒隨時檢查。病人私自邀請院外專家來院會診醫(yī)院不予以認(rèn)可。2關(guān)于邀請院外專家會診的制度邀請院外會診是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，科室邀請院外會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下有序進(jìn)行。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。實驗室對所有傳染病的檢查結(jié)果都應(yīng)及時進(jìn)行詳細(xì)登記。由傳染病疫情報告室負(fù)責(zé)全院傳染病的收集、審核、上報、訂正和查重工作，并定期進(jìn)行疫情資料分析。 （25種）報告病種：二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求　　每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作臺，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時擦拭。 每張床位占地面積不少于 3m2,床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍 。 嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。 產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。 　護(hù)理新生兒時，應(yīng)先護(hù)理正常新生兒，再護(hù)理隔離新生生兒。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳?！　∠拗撇槐匾奶揭暎_需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，探視者進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生?！　∑渌闷芳拔矬w表面，包括治療臺、治療車、操作臺面等，每天清潔擦拭一次，有污染及時清潔，電話機(jī)、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，定時使用75%酒精擦拭消毒。　　治療室、配奶間每天一次進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。緊急情況報告制度如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當(dāng)值一線醫(yī)師及上級醫(yī)師應(yīng)立即報告科主任，也可上報醫(yī)院總值班。（二）科務(wù)會：每月第一個周三上午10時舉行，由科主任主持，全部工作人員參加，總結(jié)一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報給科主任。1財產(chǎn)管理制度、護(hù)士長管理。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。(1)個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。3）在流動水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。每天對存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺每次配奶完畢及時清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時擦拭消毒。超過14天者，重新滅菌。每做完一項治療和處置，要及時清理。嚴(yán)格控制室溫（2830℃）和水溫（3840℃），達(dá)到要求后方可操作。嬰兒氧艙工作制度操艙醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)合格才能上崗。由于我院是根據(jù)電腦指令取藥，欠款時藥品無法取出，各項檢查也無法進(jìn)行，請于每天詢問病情時查詢自己的詳單及余額，應(yīng)保證余額大于500元，以保證患兒檢查、用藥的順利進(jìn)行。監(jiān)護(hù)過程要求態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，冷靜細(xì)致，嚴(yán)禁嬉笑喧嘩。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。著裝整潔，必要時戴口罩。監(jiān)護(hù)室護(hù)士除監(jiān)護(hù)病人外，負(fù)責(zé)本室各類物品保管、維修、清潔、消毒及藥品、物品補(bǔ)充。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并講特殊病情記入護(hù)理記錄欄。NICU的面巾、奶頭、奶瓶、奶罩、嬰兒用過的尿布、被服、新生兒衣服及其它用物均應(yīng)各自分開，用后立即洗凈并煮沸、消毒方可再用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒處理。一切用品在下班前整理齊備交給下一班。新生兒科普通病房管理制度病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程所有高危兒均要進(jìn)行出生監(jiān)護(hù)，由高年住院及以上醫(yī)師擔(dān)任。監(jiān)護(hù)過程中要遵守手術(shù)室和查房管理制度，做好消毒隔離。在接到催款通知后，及時補(bǔ)交住院費，由于診療費不到位而延誤診療導(dǎo)致不良后果，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。上崗時必須思想集中，堅守崗位，認(rèn)真負(fù)責(zé)。洗澡前后嚴(yán)格查對嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對無誤后方可進(jìn)行操作。各種醫(yī)療用具使用后均應(yīng)清潔消毒。使用過的注射器等一次性醫(yī)療用品應(yīng)放入專用的垃圾桶內(nèi)，由醫(yī)療垃圾回收站回收處理，嚴(yán)禁放入生活垃圾桶內(nèi)。保存奶制品的冰箱要定期消毒。4）流動水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。1儀器保管制度，專人負(fù)責(zé)，定期檢查、保養(yǎng)，做到無丟失、無損傷、無銹蝕。護(hù)士長負(fù)責(zé)保管、領(lǐng)取、包換、建立賬目，定期檢查清點，做好賬物相符。逢重大事件需邀請二級科主任及醫(yī)務(wù)部參加。報告范圍：上述事件發(fā)生后，報告方式為逐級上報。　　中央空調(diào)的進(jìn)、出風(fēng)口應(yīng)定時清洗、消毒，以避免空氣污染。　　清潔用具，包括拖把、抹布等，必須分區(qū)使用，拖把應(yīng)區(qū)分院內(nèi)監(jiān)護(hù)室、院外監(jiān)護(hù)室、治療室、配奶間、辦公室、衛(wèi)生間等，并有明顯標(biāo)記?！　∨c工作無關(guān)人員謝絕進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)中心，如有發(fā)熱、腹瀉等相關(guān)癥狀的工作人員也謝絕進(jìn)入，進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)中心的工作人員應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，并清洗雙手。指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳前洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用、消毒。嚴(yán)格限制探視人員，在感染性疾病流行期間，更應(yīng)控制陪護(hù)及探視人員數(shù)量。 應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施消毒隔離。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。1配奶間消毒隔離制度一、物品的清潔消毒要求　　奶瓶：清洗干凈后每天一次高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時規(guī)范地放置于存放柜中，以防污染?！　“褪舷鞠鋺?yīng)每天清潔并更換水，若有污染時及時清洗消毒，水溫應(yīng)保持在5565℃之間。責(zé)任報告人在執(zhí)行職務(wù)的過程中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病及乙類傳染病的肺炭疽、傳染性非典型性肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感和艾滋病病人或疑似病人或病原攜帶者，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，責(zé)任報告人要以最快的方式向我院傳染病管理科報告（醫(yī)學(xué)檢驗人員發(fā)現(xiàn)上述傳染病要在第一時間內(nèi)報告疫情所屬臨床科室、傳染病管理科和疫情報告室），晚、夜班向院總值班報告，同時填寫《傳染病報告卡》報疫情報告室。對報告病人診斷變更、病人死亡或填卡錯誤時，應(yīng)及時進(jìn)行訂正報告，卡片類別選擇訂正項，并注明原報告病名。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。由科主任負(fù)責(zé)邀請院外專家會診工作。2）接診程序：邀請院外或外地專家來院會診報請醫(yī)務(wù)部、院長批準(zhǔn)后，由科室按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一安排食宿、接送工作，交通問題由院辦負(fù)責(zé)協(xié)助。上級醫(yī)師查房時，做好準(zhǔn)備并報告病歷。2圍產(chǎn)兒死亡討論制度對院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)在1個月內(nèi)填報《圍產(chǎn)兒死亡報告卡》。發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)?？剖乙獓?yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。為了弄清事實真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。（3）備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。（4）封存標(biāo)本需在封口處加蓋醫(yī)務(wù)部圖章，同時注明封存日期和時間。定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會議，總結(jié)經(jīng)驗，查找不足，提出整改措施，確保各項工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。、投訴、糾紛，對患者的較大和重大投訴和糾紛及時向科主任、護(hù)理部匯報?？陬^反饋記錄反饋時間及投訴者對處理結(jié)果的意見。，拓寬自己的心理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等理論知識范圍，在實踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。健全規(guī)章制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種《診療常規(guī)》和《技術(shù)操作規(guī)程》。 5）醫(yī)囑制度3）會診、討論、診療方案細(xì)致全面等。4）藥物不良反應(yīng)登記記錄健全。（1）實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。（2）科室質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。3醫(yī)療質(zhì)量管理制度科室必須把醫(yī)