【正文】 房記錄。（4）需要有創(chuàng)檢查、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。 科主任應(yīng)加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科質(zhì)控員或主治醫(yī)師負責(zé)病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。 病歷中存在陜西省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點規(guī)定的38項重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為丙級病歷。其它病歷質(zhì)量一般缺陷內(nèi)容考核按《科室住院病歷質(zhì)量評分表》執(zhí)行。科室每月在一定范圍內(nèi)通報病歷書寫情況。 科主任根據(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。 附：陜西省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點 一、住院病歷質(zhì)量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外，凡關(guān)系到體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認與實施過程中的記錄內(nèi)容；凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點。 二、病歷質(zhì)量總分為100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：＞90分為甲級病案；＞80分為乙級病案；＜79分為丙級病案。 三、病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為丙級病歷。首頁信息部分空白；漏報傳染病；缺入院記錄；由實習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄；入院記錄未在24小時內(nèi)完成；對疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄；搶救記錄中缺上級醫(yī)師的姓名；入院記錄中缺少輔助檢查項目及報告單結(jié)果；急、危重病人首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成；首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)；1在48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；1對急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程；1醫(yī)師接班后未在24小時內(nèi)完成接班記錄；1醫(yī)師在24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄；1搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成；1放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字；1醫(yī)囑有涂改；1有創(chuàng)檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫(yī)師簽字1尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字；中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論討論；2中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論小結(jié)記錄單；2無手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄；2在患者診療中缺應(yīng)用自費（藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備、假體）的同意書；2新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師術(shù)前確認；2缺手術(shù)記錄；2手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；2無手術(shù)知情同意書；2手術(shù)知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；2無麻醉知情同意書；麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；3缺出院（死亡）記錄；3未按時完成出院（死亡）記錄；3產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳??；3病歷中摹仿或替他人簽名；3計算機書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；3缺乏對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告；3病歷內(nèi)容明顯涂改；3病歷記錄頁不連續(xù)，有缺頁。3護理文件管理制度病室護士長負責(zé)管理，護士長不在時由值班護士負責(zé)管理。各班護理人員均要按管理要求執(zhí)行。醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后歸還原處。病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時，只許攜帶病歷摘要。護士長、科護士長、護理部定時檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。出院患者的病歷經(jīng)整理后由護士長總檢查一次，凡進入病案室后的病歷不得再借出進行重新修改?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅洳v須按規(guī)定裝訂，由病案室負責(zé)保管，保存期不得少于30年。病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。標(biāo)有醫(yī)療機構(gòu)的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借。其他醫(yī)療機構(gòu)不得冒用。3處方管理制度處方書寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳2005年4月《醫(yī)師處方管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。關(guān)于處方權(quán)：注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師由本人申請、科主任簽字、醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可有處方權(quán)，并將本人之簽字或印模留樣于醫(yī)務(wù)部和藥劑科。無處方權(quán)的進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師，開具處方，須經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名并加蓋專用簽章后方有效，責(zé)任由簽名醫(yī)師負責(zé)。麻醉藥品的處方權(quán)按麻醉藥品的管理條例執(zhí)行。如有調(diào)動、進修期滿等，應(yīng)立即通知藥劑科取消處方權(quán)。處方的內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年、月、日、科別、費別、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、開具日期，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用法用量，醫(yī)師簽字、藥品金額、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字等。處方的書寫：按普通處方、急診處方、兒科處方、麻醉、精神藥處方分別使用。處方原則上用中文（必要時可用英文），可使用鋼筆或圓珠筆書寫，但要求字跡清晰，劑量準(zhǔn)確、不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。其它均按處方書寫規(guī)則執(zhí)行。處方上藥品的數(shù)量及單位：處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫；單位以克（ｇ）、毫克（ｍｇ）、毫升（ｍｌ）、國際單位（IU）、單位（u）計算；劑型中片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；飲片以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。西藥中成藥應(yīng)分別開具處方。每一種藥品須另起一行。處方限量：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過三日用量，某些慢性病或特殊病、老年病可酌情延長，但醫(yī)師必須注明理由。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期、重新簽字后方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開具處方。 毒、麻、限、劇藥品的處方、藥量和保存嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。醫(yī)師利用計算機開具處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥劑人員核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。科室處方定期評價制度為了提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，特制定本制度和措施。醫(yī)師按《醫(yī)師處方管理規(guī)范》的要求開具處方。對使用抗生素的處方嚴(yán)格按《科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》執(zhí)行。醫(yī)保處方嚴(yán)格按省市醫(yī)保用藥目錄及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。嚴(yán)格按藥品說明書中的常用劑量使用。對特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因，并再次簽名。處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量；對慢性病，老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但必須注明理由。處方藥品采用通用名。每張?zhí)幏阶罡呦迌r不超過300元。4科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，在抗菌藥物挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于不合理應(yīng)用帶來的不良后果，為不斷加強對抗菌藥物的應(yīng)用管理，根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《陜西省抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本科實際，制定本規(guī)定。一、基本原則在科主任指導(dǎo)下，科室成立科抗菌藥物管理小組?？咕幬锕芾硇〗M定期對全科抗菌藥物的應(yīng)用情況進行檢查，并開展合理用藥的培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本科臨床合理用藥工作?？剖覍⒑侠硎褂每咕幬锛{入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，只有確診為細菌、真菌、衣原體、支原體等的感染應(yīng)用抗菌藥物，缺乏以上微生物感染的證據(jù)及病毒性感染者，均不得使用。加強標(biāo)本的送檢工作，積極開展感染病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以便查明病原菌，有目的用藥。對病情不允許等待時，可依臨床病情和可能的病原體及本地和本單位抗菌藥物耐藥情況等進行經(jīng)驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考藥敏試驗結(jié)果與病人情況調(diào)整用藥方案。要求住院患者標(biāo)本送檢率達70%，檢驗科定期公布我院藥敏試驗結(jié)果供臨床參考?？咕幬镏委煼桨笐?yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。對于有基礎(chǔ)疾病的患者及免疫功能低下者，應(yīng)選用殺菌劑?？咕幬锲贩N不宜頻繁更換，一般患者應(yīng)觀察72小時，重癥患者一般觀察48小時后，可進行必要的藥物品種與方案的更替。為了減少藥物相互作用而引起的不良反應(yīng)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征。按規(guī)定執(zhí)行圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)原則，縮短術(shù)后用藥時間。加強抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并妥善處置，同時認真填寫藥品不良反應(yīng)報表，上報藥劑科。努力學(xué)習(xí)，熟悉抗菌藥物的藥效學(xué)特性及理化性質(zhì)、藥代動力學(xué)，做到科學(xué)合理使用，尤其是對特殊人群的合理使用。醫(yī)?；颊呤褂每咕幬铮瑖?yán)格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定和限制使用范圍執(zhí)行。對《藥品目錄》以外臨床需要的抗菌藥品使用應(yīng)嚴(yán)格控制，病情確實需要需經(jīng)科主任審批，征得患者同意并簽定《超基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍醫(yī)患協(xié)議書》后，方可使用。1加強合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵二、抗菌藥物分線管理原則按陜西省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物分線使用的品種，規(guī)范各級醫(yī)師使用抗菌藥物的范圍。要求各級醫(yī)師嚴(yán)格按以下要求使用抗菌素。（一）抗菌藥物分線原則第一線藥物：療效肯定、毒副作用小、價格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物：療效好，但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較昂貴的藥物，應(yīng)控制使用。第三線藥物：療效好、價格昂貴或新藥需倍加保護者或臨床資料不足的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。（二）抗菌藥物分線使用管理根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意后方可使用。根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師或科主任同意后方可使用。下列情況可直接使用二線以上藥物進行治療，但當(dāng)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗證實第一線藥物有效時仍應(yīng)使用第一線藥物。（1）感染病情嚴(yán)重者如：敗血癥、感染性休克；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；臟器穿孔者；感染性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重的蜂窩組織炎；重度燒傷及其他重癥感染者。（2）免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時，包括接受免疫抑制劑治療；接受抗癌化學(xué)療法；WBC1109/L或中性粒細胞109/L；艾滋病病人。（三）抗菌藥物使用分線見附表附表： 抗菌藥物使用分線分類 一線抗菌藥物 二線抗菌藥物 三線抗菌藥物 青霉素類 青霉素、氨芐西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林克拉維酸鉀*、阿莫西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀 阿莫西林雙氯青霉素、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、他唑西林、氨芐西林氯唑西林、氟氯西林、 哌拉西林+他唑巴坦頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛 頭孢硫瞇、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢噻吩、頭孢唑啉+舒巴坦、頭孢孟多酯 頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮+他巴唑、頭孢定尼、頭孢唑肟、頭孢噻肟+舒巴坦、頭孢他美酯其他β內(nèi)酰胺類 托西酸舒他西林氨曲南、頭孢西丁、頭孢美唑 拉氧頭孢、氟氧頭孢、帕尼培南/倍他米隆、美羅培南、亞胺培南西司他汀氨基糖苷類 慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星 奈替米星、大觀霉素、卡那霉素、妥布霉素 氯霉素類 氯霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素（安吉含片）、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 四環(huán)素類 多西環(huán)素 四環(huán)素類喹諾酮類吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星 培福沙星、司帕沙星、克林沙星、環(huán)丙沙星莫西沙星、加替沙星、洛美沙星呋喃類 呋喃妥因、呋喃唑酮 磺胺類SD、SMZTMP、磺胺脒 抗真菌類 制霉菌素、大蒜素 伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶 氟康唑其他類 甲硝唑、林可霉素、利福平、異煙肼、磷霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 克林霉素、替硝唑、多粘菌素B、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、奧硝唑多粘菌素E**、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B、注：*：口服為一線藥物，靜脈用藥為二線藥物。 **：口服兒科可做一線藥物。 4科室臨床合理用藥監(jiān)控公示通報制度為了保證患者能得到安全，有效，經(jīng)濟的藥物治療，規(guī)范醫(yī)院的診療用藥行為，特制定本制度。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療，預(yù)防，保健需要，按診療規(guī)范，藥物說明書中的藥品適應(yīng)癥，用法，用量，禁忌，不良反應(yīng)和注意事項給患者用藥，使用特殊管理藥品必須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律，法規(guī)。對超藥品說明書適應(yīng)癥范圍用藥或特殊情況需超劑量使用時，必須告知患者或家屬，征得同意，簽訂“超藥品說明書使用協(xié)議書”方可使用。超醫(yī)保范圍用藥要征得醫(yī)?；颊咄?。超權(quán)限范圍用藥或其他特殊用藥，填寫“特殊用藥申請單”經(jīng)批準(zhǔn)后方可使用。4科室臨床安全用藥制度醫(yī)師根據(jù)患者病情和臨床診斷合理用藥，嚴(yán)格掌握藥物的使用方法、劑量及適應(yīng)癥。臨床醫(yī)師在開具處方的法律規(guī)范是以中國藥典、藥物手冊和藥品的使用說明書為依據(jù)，在開處方前必須認真閱讀，了解此藥的用法、用量，有些超說明書范圍的開拓性應(yīng)用或急救時應(yīng)用，應(yīng)該跟患者、患者家屬交待清楚，征得患者的同意和理解，否則，不宜使用。對藥品說明書中的“不良反應(yīng)”中的重要項目應(yīng)給患者交待，對禁忌癥及用藥注意事項應(yīng)遵照執(zhí)行。護士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，按照操作程序規(guī)范操作，確保輸液配伍的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，同時應(yīng)按說明書中的配制方法配制。杜絕藥品不良反應(yīng)和輸液反應(yīng)的發(fā)生，保障患者用藥安全。使用有關(guān)抗生素要詳細詢問過敏史或過去用藥史。對新特藥的使用，要及時同藥劑科聯(lián)系，并注意觀察藥物的臨床療效，一旦發(fā)生不良反應(yīng)必須及時上報。4藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度目的為貫徹《中華人民共和國藥品管理法》，進一步提高醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，保證人民群眾用藥安全，促進醫(yī)院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作的開展，特制定本制度。藥物不良反應(yīng)的定義WHO的定義：藥物在正常的用法用量情況下，用于預(yù)防診斷和治療疾病過程中，所出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測報告范圍監(jiān)測不良反應(yīng)的藥品是