【正文】 床使用率≥90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年藥品收入占總收入比例≤45%基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%危重患者護(hù)理合格率≥90%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%病房床位與病房護(hù)士比例1：社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%健全質(zhì)量管理及考核組織建立科室質(zhì)量管理組織： 科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)師等人組成。，隨時正確處置特殊情況，必要時及時請示上級醫(yī)師。并將反饋內(nèi)容記入病員座談會記錄。（3）護(hù)士長定時征求病員意見，以了解患者、家屬在住院期間對病區(qū)工作的意見?？剖以?周內(nèi)備齊所需病案摘要，原始病案,，有關(guān)資料及科室意見。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。（3）如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。1護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護(hù)士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進(jìn)行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護(hù)理部。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。2差錯事故登記報告處理制度科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。邀請?jiān)和鈱＜視\應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。特殊情況應(yīng)由科室通知醫(yī)務(wù)部并辦理相關(guān)手續(xù)。５、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。２、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。否則按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重者暫停執(zhí)業(yè)活動并吊銷執(zhí)業(yè)證書。其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按規(guī)定要求報告。 傳染病疫情報告及獎罰制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院的傳染病疫情報告管理，提高報告的效率和質(zhì)量，為疾病預(yù)防控制提供及時、準(zhǔn)確的監(jiān)測信息，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，根據(jù)我院實(shí)際制定本制度。　　開水：配奶用開水應(yīng)保證使用燒開的水?！?　 母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。 布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。嬰兒用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應(yīng)一嬰一用一消毒，所有被褥衣物應(yīng)經(jīng)過消毒處理后一嬰一用，避免交叉感染。　　每月一次根據(jù)要求對室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、呼吸機(jī)管道及配奶間內(nèi)物品進(jìn)行細(xì)菌污染情況監(jiān)測?！　∶吭陆M織科室人員徹底衛(wèi)生清潔一次?！　〈矄卧盒律鷥号?、藍(lán)光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及時清潔，患兒因出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開以后，應(yīng)及時對床單元使用500mg/L(1：100)含氯消毒劑擦拭消毒，使用含氯消毒劑擦拭消毒半小時后用清水擦拭干凈。感染性疾病或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護(hù)理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則使用隔離防護(hù)用品，落實(shí)相關(guān)的消毒隔離措施。 新生兒科請示報告制度為了使醫(yī)院各方面情況迅速匯總給院領(lǐng)導(dǎo)，以便及時掌握情況，使問題得到處理，加強(qiáng)組織管理和信息反饋，凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告： 科室門診、病區(qū)內(nèi)所發(fā)生的重大事項(xiàng)，當(dāng)班工作人員應(yīng)及時向當(dāng)班上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師負(fù)責(zé)上報科主任，必要時值班醫(yī)師可直接報科主任； 如遇疾病流行必須動員全科、全院力量搶救的病員時，值班醫(yī)師必須及時向上級醫(yī)師及科主任匯報，科主任及時向醫(yī)務(wù)部及主管院長報告； 科室新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時；負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)將上述工作的準(zhǔn)備情況及可能的應(yīng)急處理方案向科主任報告，科主任向醫(yī)務(wù)部主任報告，由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報主管院長批準(zhǔn)；急診檢查而患兒住院費(fèi)用不足應(yīng)及時向科主任匯報，再由科主任向醫(yī)務(wù)部主任報告，必要時報告院領(lǐng)導(dǎo)； 發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，逐級報告科主任、護(hù)士長并應(yīng)及時向主管部門報告，并逐級向主管院長報告；重大經(jīng)濟(jì)開支報批時應(yīng)向主管財務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)報告； 增補(bǔ)、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時或科室新制定制度時須報院辦公室或醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)； 工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院進(jìn)修人員等，應(yīng)向醫(yī)院主管部門負(fù)責(zé)人報告。第二章 行政管理制度新生兒科會議制度（一）科交班會：由科主任、護(hù)士長或病房負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。，要切斷電源，擦拭干凈，并及時進(jìn)行清潔、消毒，及時安裝調(diào)試，以備急用。 感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時及時消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。操作完畢及時物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，繼續(xù)打開換氣扇及浴霸30分鐘，對室內(nèi)臺面及地面進(jìn)行烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。定期檢修機(jī)器，檢測儀表，核正壓力容器及安全閥門，不得帶故障運(yùn)行。干燥季節(jié)治療時，送氧管道應(yīng)通過無菌濕化瓶以保持艙內(nèi)濕度達(dá)70%。患兒家屬在辦理入院手續(xù)時，應(yīng)留下直系親屬（患兒父母）的姓名、詳細(xì)地址、24小時市內(nèi)聯(lián)系電話方可離院。出生監(jiān)護(hù)完畢后按病歷書寫規(guī)范做好相關(guān)記錄，有特殊情況者需向患兒直系親屬交待病情。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。 統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意搬動。監(jiān)護(hù)室一切儀器設(shè)備，物品存放固定地點(diǎn)，任何人不得隨意調(diào)換，用完后必須物歸原處。NICU室內(nèi)的器械、物品等均應(yīng)固定專用。NICU規(guī)章制度第一章 病區(qū)管理制度NICU工作制度NICU必須保持室溫在22～24℃左右，濕度在55～65％，陽光充足，清潔整齊，有良好的通風(fēng)換氣條件。值班人員應(yīng)隨時觀察和護(hù)理嬰兒，不得擅離NICU，發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、面色蒼白、發(fā)紺及其他異常情況時，應(yīng)立即予以處理并報告上級醫(yī)師。監(jiān)護(hù)室建立書面明文崗位責(zé)任制，儀器使用操作規(guī)程及工作制度，便于工作人員操作遵守執(zhí)行。床上床下無雜物、窗明幾凈，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。按新生兒復(fù)蘇流程對新生兒做出判斷并采取相應(yīng)措施?；純喝胱∥铱坪蠹从晌铱谱o(hù)士24小時治療護(hù)理，不需家屬陪護(hù)，不能探視。嬰兒氧艙管理制度嬰兒氧艙禁火，放置處不能靠近熱源烘烤，同時應(yīng)準(zhǔn)備滅火設(shè)備。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和勞動紀(jì)律，操作前檢查電路、氣路開關(guān)，操作時觀察氧艙運(yùn)作情況及嬰兒反應(yīng)，結(jié)束時關(guān)閉電、氣閥門，并作好記錄。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，絕不允許交叉重疊使用。器械物品放在固定位置，每月清點(diǎn)一次物品。每天采用紫外線空氣消毒。開啟后注明啟用時間，密閉保存，保存時間按照說明書要求。每次清洗奶具后對水槽、清洗刷進(jìn)行清潔消毒。(3)文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。，按醫(yī)院賠償制度處理。重要問題及時向主管部門匯報，妥善處理。院外新生兒根據(jù)病種相對隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床與床之間應(yīng)有適度間距。　　醫(yī)療器械：包括呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，應(yīng)保持清潔無污染，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。當(dāng)多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。　　制定各種醫(yī)療、護(hù)理操作規(guī)程，操作時應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，如換尿布時應(yīng)及時將臟尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。母嬰同室每日上、下午各開窗通風(fēng)至少一次，每次15—30分鐘，注意產(chǎn)婦及新生兒的保暖，每日進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，使用紫外線時注意遮蔽母嬰，防止灼傷。　 　遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。三、新生兒病房(室)應(yīng)相對獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理?！　∨淠瘫好刻煲淮胃邏簻缇?，每次配制使用后可以在消毒柜消毒，干燥保存?zhèn)溆谩Ｋ?、每月一次對配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作臺物體表面等進(jìn)行細(xì)菌污染情況監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并落實(shí)相應(yīng)的措施。 （2種）（9+1種）疫情報告員應(yīng)于發(fā)現(xiàn)疫情后24小時內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)直報。本院任何人員不得瞞報、漏報、謊報或授意他人隱瞞、謊報疫情。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。４、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。會診程序：1） 寫明會診目的、病人的經(jīng)濟(jì)支付能力、病人知情情況、邀請單位專家簡要情況等，醫(yī)務(wù)部同意，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；原則上由醫(yī)務(wù)部與邀請單位醫(yī)務(wù)部聯(lián)系后，科室與會診專家辦理相關(guān)手續(xù)。付款無發(fā)票者由邀請科室三人（科主任、護(hù)士長、管床醫(yī)生）簽字證明，病人認(rèn)可，醫(yī)院不承擔(dān)費(fèi)用。2圍產(chǎn)兒死亡登記報告制度圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，但不包括計劃外引產(chǎn)。完整、及時填寫《死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本》。差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實(shí)經(jīng)過、原因及后果，責(zé)任性缺陷除及時向護(hù)士長匯報外，并于3天內(nèi)提交書面材料交護(hù)理部。1接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。（2）科室向醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向院總值班）報告。附科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個人業(yè)務(wù)素質(zhì)。 對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。（2）護(hù)理部和護(hù)理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標(biāo)準(zhǔn)要求，定期發(fā)放回收《住院患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》，并對表中的反饋信息進(jìn)行統(tǒng)計分析登記處理。各病區(qū)每月一次的病員座談會可將上次會議涉及問題進(jìn)行解釋、反饋，直接患者滿意。、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細(xì)情況并督導(dǎo)或?qū)嵤┡c病員的每日溝通。目標(biāo)逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 6）會診制度4）有形成份血使用率＞80%以上。2）有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話，知情、同意、履行簽字程序；3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行良好。（2）新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。醫(yī)療質(zhì)量控制小組會應(yīng)定期召開會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計劃及措施。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施，進(jìn)行效果評價及信息反饋等。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。3護(hù)理安全管理制度、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇踩?、進(jìn)修或職稱晉升的重要依據(jù)之一。（五）病歷質(zhì)量的考核按“科室住院病歷質(zhì)量評分表”執(zhí)行。 　 （七）住院病歷的書寫要求： 　　 新入院的病員必須由醫(yī)師填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或 住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、 小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽名。 　　手術(shù)病員的手術(shù)同意書、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。（1）各項(xiàng)記錄完成時間入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。 科主任根據(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。用后歸還原處。3處方管理制度處方書寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳2005年4月《醫(yī)師處方管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期、重新簽字后方可調(diào)配。對使用抗生素的處方嚴(yán)格按《科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》執(zhí)行。一、基本原則在科主任指導(dǎo)下，科室成立科抗菌藥物管理小組。對于有基礎(chǔ)疾病的患者及免疫功能低下者，應(yīng)選用殺菌劑。1加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵二、抗菌藥物分線管理原則按陜西省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物分線使用的品種，規(guī)范各級醫(yī)師使用抗菌藥物的范圍。（1）感染病情嚴(yán)重者如：敗血癥、感染性休克；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；臟器穿孔者；感染性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重的蜂窩組織炎；重度燒傷及其他重癥感染者。 **：口服兒科可做一線藥物。對藥品說明書中的“不良反應(yīng)”中的重要項(xiàng)目應(yīng)給患者交待，對禁忌癥及用藥注意事項(xiàng)應(yīng)遵照