【正文】 新滅菌。配奶間工作制度保持室內空氣清新與流通，每天開窗通風2—3次，每次15—30分鐘。每天采用紫外線空氣消毒。非工作人員不得進入配奶間。每天對存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺每次配奶完畢及時清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時擦拭消毒。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。開啟后注明啟用時間，密閉保存，保存時間按照說明書要求。 哺乳用品清洗消毒1）洗手。3）在流動水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。5）奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時間從水沸算起），瀝干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。每次清洗奶具后對水槽、清洗刷進行清潔消毒。（八）每日工作結束后對操作臺面及地面進行清潔、消毒。(1)個體指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。(2)集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。(3)文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。(1)門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。，嚴格按照操作規(guī)程進行操作，避免對儀器的損害。，特殊情況須經醫(yī)務科批準。1財產管理制度、護士長管理。，及時消毒，分類保管，注意霉爛、蟲蛀，并提高使用率。，按醫(yī)院賠償制度處理。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日或近期工作。（二）科務會：每月第一個周三上午10時舉行，由科主任主持，全部工作人員參加，總結一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，由質控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結果匯報給科主任。（三）工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，家屬代表參加。重要問題及時向主管部門匯報，妥善處理。科室主任、部長須報院領導； 非工作時間內的緊急行政、醫(yī)療等事務均應向院總值班報告。緊急情況報告制度如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當值一線醫(yī)師及上級醫(yī)師應立即報告科主任，也可上報醫(yī)院總值班。即當值醫(yī)護人員報當值上級醫(yī)師，上級醫(yī)師報科主任，同時也可報醫(yī)院總值班，由院總值班負責報院長及有關部門。院外新生兒根據病種相對隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床與床之間應有適度間距。二、空氣　　室內溫度保持在2224℃，濕度保持在5565℃，每天上、下午開窗通風各1次，每次30分鐘?！　≈委熓摇⑴淠涕g每天一次進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。三、環(huán)境和物品表面　　墻面和門窗：應保持清潔、干燥，無污跡、霉斑。　　醫(yī)療器械：包括呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，應保持清潔無污染，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。　　新生兒使用的毛巾、衣物等，一用一換，清洗干燥以后壓力蒸汽滅菌備用?！　∑渌闷芳拔矬w表面，包括治療臺、治療車、操作臺面等，每天清潔擦拭一次，有污染及時清潔，電話機、電腦鍵盤、鼠標等，定時使用75%酒精擦拭消毒。有隔離病人時隔離室內的清潔用具應固定專用，當沒有明顯污染時，使用清水擦洗即可。當多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。四、人員管理　　醫(yī)務人員須穿室內專用的清潔工作服，有明顯污染時應及時更換?！　∠拗撇槐匾奶揭?，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，探視者進入室內應按規(guī)定更衣、換鞋，接觸新生兒之前醫(yī)務人員應指導探視者做好手衛(wèi)生。五、其他　　新生兒監(jiān)護中心的消毒隔離制度在醫(yī)院消毒隔離制度的基礎上制定，醫(yī)院消毒隔離的相關要求必須嚴格執(zhí)行。　　制定各種醫(yī)療、護理操作規(guī)程，操作時應嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，如換尿布時應及時將臟尿布放入污物袋，避免排泄物的污染?！　∪舭l(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀(如發(fā)熱、腹瀉等)的患兒時應立即報告院感科，并配合院感科做好調查處置等相關工作。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。接觸新生兒前，必須洗手或手消毒。母嬰同室每日上、下午各開窗通風至少一次，每次15—30分鐘，注意產婦及新生兒的保暖，每日進行室內空氣消毒，使用紫外線時注意遮蔽母嬰，防止灼傷。母嬰出院后其床單、保溫箱等應徹底清潔、消毒。護理新生兒時，應先護理正常新生兒，再護理隔離新生生兒。新生兒洗澡時，應采取有效措施，防止交叉感染。　　 　現(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送, 無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。 　產婦在傳染病急性期,應暫停哺乳。 產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。 　遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。 患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。 嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒?！∪⑿律鷥翰》?室)應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。 病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。 每張床位占地面積不少于 3m2,床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍 。當天使用的奶瓶清洗干凈后可經消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過24小時應重新滅菌。　　配奶杯：每天一次高壓滅菌，每次配制使用后可以在消毒柜消毒，干燥保存?zhèn)溆?。　　配制后奶液：應盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應存放于加蓋的廣口瓶內冷藏保存，存放時間最長不能超過24小時。二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求　　每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作臺，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時擦拭。　　每天一次對配奶間進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。四、每月一次對配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作臺物體表面等進行細菌污染情況監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并落實相應的措施。本院為法定傳染病責任報告單位，本院執(zhí)行職務的醫(yī)務人員均為責任報告人。報告病種： （2種） （25種）（9+1種）由傳染病疫情報告室負責全院傳染病的收集、審核、上報、訂正和查重工作，并定期進行疫情資料分析。傳染病管理科接到報告后立即向主管院領導報告，同時于2小時內向婁星區(qū)疾控中心報告，并按照流程上報或網絡直報。疫情報告員應于發(fā)現(xiàn)疫情后24小時內通過網絡直報。醫(yī)院各門診分別建立傳染病門診日志，腸道門診設立腸道門診日志，肺結核門診設立肺結核門診日志，對各類傳染病予以詳細登記，并填報傳染病報告卡。實驗室對所有傳染病的檢查結果都應及時進行詳細登記。發(fā)現(xiàn)漏報的傳染病，應及時補報。本院任何人員不得瞞報、漏報、謊報或授意他人隱瞞、謊報疫情。獎罰措施：對傳染病漏報直接責任人處以100元罰款，對傳染病遲報直接責任人處以50元罰款，對傳染病報告卡填寫漏項缺項的直接責任人處以50元罰款。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。３、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。４、手術后和分娩后要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。６、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。2關于邀請院外專家會診的制度邀請院外會診是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要內容，科室邀請院外會診應在醫(yī)務部統(tǒng)一協(xié)調和安排下有序進行。邀請院外會診主要協(xié)調解決以下問題：1）疑難、危、重癥病例的處理； 2）特殊或重大手術； 3）醫(yī)院開展新技術、新業(yè)務；4）其他特殊情況。會診程序：1） 寫明會診目的、病人的經濟支付能力、病人知情情況、邀請單位專家簡要情況等，醫(yī)務部同意，醫(yī)院領導批準；原則上由醫(yī)務部與邀請單位醫(yī)務部聯(lián)系后，科室與會診專家辦理相關手續(xù)。如遇特殊情況需要會診或手術，來不及申請，可直接電話向院長請示匯報，待會診、手術結束后補辦相關手續(xù)。病人私自邀請院外專家來院會診醫(yī)院不予以認可。重大會診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。付款無發(fā)票者由邀請科室三人（科主任、護士長、管床醫(yī)生）簽字證明，病人認可，醫(yī)院不承擔費用。會診病人涉及醫(yī)療糾紛時由醫(yī)院解決，會診醫(yī)生配合，對方醫(yī)院協(xié)助。主治醫(yī)師對母嬰同室新生兒的診治全面負責、帶領住院醫(yī)師查房每周兩次，重點新生兒隨時檢查。遇到疑難問題，及時向科主任匯報，及時邀請會診。2圍產兒死亡登記報告制度圍產兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產、新生兒死亡，但不包括計劃外引產。 在家死亡或途中死亡的圍產兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責填寫《圍產兒死亡原因調查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。 加強圍產兒死亡補漏和質控工作的管理，圍產兒死亡需經過醫(yī)院、市級圍產保健協(xié)作組評審，質控和死亡評審做到有記錄可查。院內死亡的每一例圍產兒在2周內進行死亡討論，明確診斷。完整、及時填寫《死胎、死產、5歲以下兒童死亡登記本》。由科主任、護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經過、原因及后果，務必做到及時、準確，并及時組織討論總結?？剖抑魅螒皶r向醫(yī)務部或護理部報告。對重大事故，應做好善后工作。差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據情節(jié)輕重予以嚴肅處理。情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。必須嚴格遵守保護性措施。 2護理缺陷報告、討論分析和管理制度發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關部門及院長辦公室。各科室設有缺陷、事故登記本，由當事人登記事實經過、原因及后果，責任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于3天內提交書面材料交護理部。各科室每月組織護士召開護理質量分析討論會，并向護理部提交缺陷、事故報表。發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經領導與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。護理部應組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施在醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量或技術水平導致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。1接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。1護理部每月在全院護士長會上總結、分析并制定相應措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。（2）及時準確將患者病情變化、治療、護理情況等進行記錄。（4）迅速與科領導，醫(yī)務部（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。（2）科室向醫(yī)務部（晚間及節(jié)假日向院總值班）報告。關于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應標本的程序根據《醫(yī)療事故處理條例》第十七條規(guī)定,凡申請封存引起不良反應的輸液、輸血、注射、藥物時，程序如下： （1）患者在醫(yī)院期間進行輸液、輸血、注射、藥物等治療時，發(fā)生不良后果，要當場將標本保存，注明使用日期、時間、藥物名稱、給藥途徑等。（3）科室醫(yī)務人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況下，對現(xiàn)場實物進行封存。（5）封存標本由醫(yī)務部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務部。附科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施嚴格落實醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對住院醫(yī)師進行系統(tǒng)培訓，全面提高醫(yī)療服務質量及個人業(yè)務素質。加強質量安全意識教育，嚴格質量關鍵過程流程管理，增強職業(yè)憂患意識。 嚴格落實各項告知制度，加強對高危關鍵環(huán)節(jié)，“糾紛高發(fā)人群”的關注；提高與家屬溝通的能力和技巧，對家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。附科室醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應立即向主管部門報告。 對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議家屬按法定程序進行醫(yī)療鑒定。 科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。2患者投訴管理制度。.。（2）護理部和護理單元按醫(yī)療質量綜合考評標準要求，定期發(fā)放回收《住院患者對護理工作滿意度調查表》，并對表中的反饋信息進行統(tǒng)計分析登記處理。： 一般性問題直接有護士長調查處理：較嚴重問題被投訴科科室的護士長及時根據投訴內容進行調查處理：嚴重問題和涉及多個部門和科室問題，護理部主任協(xié)助醫(yī)院相關科室調查處理，以上均采取糾正和預防措施。書面反饋應將處理意見寄回或交給投訴者。（2）對嚴重問題投訴或涉及多個部門科室，由護理部、科主任、院方負責反饋。各病區(qū)每月一次的病員座談會可將上次會議涉及問題進行解釋、反饋，直接患者滿意。醫(yī)患溝通制度 隨著社會文明進步，構建和諧有友好的醫(yī)患關系已成為彰示現(xiàn)代醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務質量必須的重要舉措。為此，特制定制度如下：、仔細地聽取病員及家屬的病情反映，并清楚掌握病員病情的一切相關因素。（含藥物等）的利弊關系。、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細情況并督導或實施與病員的每日溝通。，親自與危重、復雜病員或家屬充分溝通。，嚴格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。、檢驗、影像、放療、病理、心電、腦電、理療等輔助科室的醫(yī)患溝通，參照上述規(guī)定執(zhí)行。目標逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使科室的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力