【正文】 提高工作質(zhì)量及效率。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。（2）重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查 2）危急重癥搶救制度及首診負(fù)責(zé)制 4）術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 6）會(huì)診制度 8）危重、疑難病例及死亡病例討論制度 10）傳染病登記及報(bào)告制度 12）查對制度等 （3）健全科室感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重病人情況。（2）輸血管理1）嚴(yán)格執(zhí)行專科規(guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2）嚴(yán)格掌握輸血指征，并履行審批手續(xù)。4）有形成份血使用率＞80%以上。（3）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測1）依照國家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測辦法開展不良反應(yīng)監(jiān)測。3）開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。5）藥物不良反應(yīng)上報(bào)和處理及時(shí)。2）有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話，知情、同意、履行簽字程序；3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行良好。加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。（2）新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。（4）對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。（6）科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期對各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系2）科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。醫(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)應(yīng)定期召開會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。 科室按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。3護(hù)理質(zhì)量管理制度、護(hù)理部主任(副主任)、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。⑶ 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級(jí))：護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。，由護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。，每月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。3護(hù)理安全管理制度、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。護(hù)士長應(yīng)定期巡查病房。, 保障病人的治療護(hù)理安全。，以使護(hù)理人員能夠遵照執(zhí)行。，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇踩?、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。：病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點(diǎn)記錄及簽名.，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。（不同檢查內(nèi)容）進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行檢查，對存在的問題以口頭和書面形式通報(bào)具體責(zé)任人。，在科室進(jìn)行傳達(dá)后，明確安排督導(dǎo)檢查時(shí)間，并提出整改措施和要求。對存在嚴(yán)重問題且整改不到位，或不進(jìn)行整改的給予責(zé)任人科內(nèi)批評(píng)或一定的經(jīng)濟(jì)處罰。、進(jìn)修或職稱晉升的重要依據(jù)之一?！?（一）病歷書寫應(yīng)用鋼筆書寫，書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?！　。ǘ┎v書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語。（三）一年以內(nèi)的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)書寫大病歷，實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的病歷由住院醫(yī)師審查進(jìn)行必要的補(bǔ)充修改，并簽名；一年以上的住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師必須書寫住院病歷；住院醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)由主治以上的醫(yī)師審查修正簽字。（五）病歷質(zhì)量的考核按“科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表”執(zhí)行。 　　復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 　　門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 　 （七）住院病歷的書寫要求： 　　 新入院的病員必須由醫(yī)師填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或 住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、 小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽名。再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。 病程記錄，包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師對病情的分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并簽字。 　　手術(shù)病員的手術(shù)同意書、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院記錄內(nèi)容包括入院日期、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 1電子病歷書寫，按醫(yī)院統(tǒng)一格式，書寫過程中字體大小統(tǒng)一按計(jì)算 機(jī)中心規(guī)定書寫，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用要規(guī)范。病程記錄滿一頁必須打印并手工簽名。要求所有項(xiàng)目必須書寫完整，不能留有空格。醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。科主任是病歷管理的責(zé)任人。病歷檢查的重點(diǎn)（一）病歷書寫是否真實(shí)、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。（1）各項(xiàng)記錄完成時(shí)間入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。病重患者至少2天記錄一次病程。術(shù)前及出院前一天需有病程記錄?；颊咦≡簳r(shí)間超過一個(gè)月，每月須做一次階段小結(jié)。（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。病重患者至少3天有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（4）需要有創(chuàng)檢查、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。病歷回病案室前，科質(zhì)控員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。其它病歷質(zhì)量一般缺陷內(nèi)容考核按《科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》執(zhí)行。 科主任根據(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個(gè)人。 二、病歷質(zhì)量總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：＞90分為甲級(jí)病案；＞80分為乙級(jí)病案；＜79分為丙級(jí)病案。首頁信息部分空白；漏報(bào)傳染??；缺入院記錄；由實(shí)習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄；入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成；對疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄；搶救記錄中缺上級(jí)醫(yī)師的姓名；入院記錄中缺少輔助檢查項(xiàng)目及報(bào)告單結(jié)果；急、危重病人首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)；1在48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；1對急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程；1醫(yī)師接班后未在24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄；1醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄；1搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成；1放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字；1醫(yī)囑有涂改；1有創(chuàng)檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫(yī)師簽字1尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字；中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論討論；2中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論小結(jié)記錄單；2無手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄；2在患者診療中缺應(yīng)用自費(fèi)（藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備、假體）的同意書；2新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師術(shù)前確認(rèn)；2缺手術(shù)記錄；2手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；2無手術(shù)知情同意書；2手術(shù)知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；2無麻醉知情同意書；麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；3缺出院（死亡）記錄；3未按時(shí)完成出院（死亡）記錄；3產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；3病歷中摹仿或替他人簽名；3計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；3缺乏對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告；3病歷內(nèi)容明顯涂改；3病歷記錄頁不連續(xù)，有缺頁。各班護(hù)理人員均要按管理要求執(zhí)行。用后歸還原處。護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部定時(shí)檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出。患者出院或死亡后，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負(fù)責(zé)保管，保存期不得少于30年。標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報(bào)告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借。3處方管理制度處方書寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳2005年4月《醫(yī)師處方管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師，開具處方，須經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名并加蓋專用簽章后方有效，責(zé)任由簽名醫(yī)師負(fù)責(zé)。如有調(diào)動(dòng)、進(jìn)修期滿等，應(yīng)立即通知藥劑科取消處方權(quán)。處方的書寫：按普通處方、急診處方、兒科處方、麻醉、精神藥處方分別使用。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。其它均按處方書寫規(guī)則執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。每一種藥品須另起一行。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期、重新簽字后方可調(diào)配。 毒、麻、限、劇藥品的處方、藥量和保存嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效?？剖姨幏蕉ㄆ谠u(píng)價(jià)制度為了提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，特制定本制度和措施。對使用抗生素的處方嚴(yán)格按《科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》執(zhí)行。嚴(yán)格按藥品說明書中的常用劑量使用。處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量；對慢性病，老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但必須注明理由。每張?zhí)幏阶罡呦迌r(jià)不超過300元。一、基本原則在科主任指導(dǎo)下，科室成立科抗菌藥物管理小組。科室將合理使用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核。加強(qiáng)標(biāo)本的送檢工作，積極開展感染病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以便查明病原菌，有目的用藥。要求住院患者標(biāo)本送檢率達(dá)70%，檢驗(yàn)科定期公布我院藥敏試驗(yàn)結(jié)果供臨床參考。對于有基礎(chǔ)疾病的患者及免疫功能低下者，應(yīng)選用殺菌劑。為了減少藥物相互作用而引起的不良反應(yīng)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征。加強(qiáng)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處置，同時(shí)認(rèn)真填寫藥品不良反應(yīng)報(bào)表，上報(bào)藥劑科。醫(yī)?；颊呤褂每咕幬?，嚴(yán)格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定和限制使用范圍執(zhí)行。1加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)二、抗菌藥物分線管理原則按陜西省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物分線使用的品種，規(guī)范各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的范圍。（一）抗菌藥物分線原則第一線藥物：療效肯定、毒副作用小、價(jià)格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第三線藥物：療效好、價(jià)格昂貴或新藥需倍加保護(hù)者或臨床資料不足的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師或科主任同意后方可使用。（1）感染病情嚴(yán)重者如：敗血癥、感染性休克；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；臟器穿孔者；感染性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重的蜂窩組織炎；重度燒傷及其他重癥感染者。（三）抗菌藥物使用分線見附表附表： 抗菌藥物使用分線分類 一線抗菌藥物 二線抗菌藥物 三線抗菌藥物 青霉素類 青霉素、氨芐西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林克拉維酸鉀*、阿莫西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀 阿莫西林雙氯青霉素、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、他唑西林、氨芐西林氯唑西林、氟氯西林、 托西酸舒他西林氨曲南、頭孢西丁、頭孢美唑 拉氧頭孢、氟氧頭孢、帕尼培南/倍他米隆、美羅培南、亞胺培南西司他汀氨基糖苷類 慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星 奈替米星、大觀霉素、卡那霉素、妥布霉素 氯霉素類 氯霉素 磺胺類SD、SMZTMP、磺胺脒 **：口服兒科可做一線藥物。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療，預(yù)防，保健需要，按診療規(guī)范，藥物說明書中的藥品適應(yīng)癥，用法，用量，禁忌，不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)給患者用藥，使用特殊管理藥品必須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律，法規(guī)。超醫(yī)保范圍用藥要征得醫(yī)保患者同意。4科室臨床安全用藥制度醫(yī)師根據(jù)患者病情和臨床診斷合理用藥，嚴(yán)格掌握藥物的使用方法、劑量及適應(yīng)癥。對藥品說明書中的“不良反應(yīng)”中的重要項(xiàng)目應(yīng)給患者交待，對禁忌癥及用藥注意事項(xiàng)應(yīng)遵照執(zhí)行。杜絕藥品不良反應(yīng)和輸液反應(yīng)的發(fā)生，保障患者用藥安全。對新特藥的使用，要及時(shí)同藥劑科聯(lián)系，并注意觀察藥物的臨床療效，一旦發(fā)生不良反應(yīng)必須及時(shí)上報(bào)。藥物不良反應(yīng)的定義WHO的定義：藥物在正常的用法用量情況下，用于預(yù)防診斷和治療疾病過程中，所出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害