【正文】 組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報給科主任。重要問題及時向主管部門匯報，妥善處理。緊急情況報告制度如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當值一線醫(yī)師及上級醫(yī)師應(yīng)立即報告科主任，也可上報醫(yī)院總值班。院外新生兒根據(jù)病種相對隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床與床之間應(yīng)有適度間距?！　≈委熓?、配奶間每天一次進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。　　醫(yī)療器械：包括呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，應(yīng)保持清潔無污染，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒?！　∑渌闷芳拔矬w表面，包括治療臺、治療車、操作臺面等，每天清潔擦拭一次，有污染及時清潔，電話機、電腦鍵盤、鼠標等，定時使用75%酒精擦拭消毒。當多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次?！　∠拗撇槐匾奶揭暎_需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，探視者進入室內(nèi)應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生。　　制定各種醫(yī)療、護理操作規(guī)程，操作時應(yīng)嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，如換尿布時應(yīng)及時將臟尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。母嬰同室每日上、下午各開窗通風(fēng)至少一次，每次15—30分鐘，注意產(chǎn)婦及新生兒的保暖，每日進行室內(nèi)空氣消毒，使用紫外線時注意遮蔽母嬰，防止灼傷。護理新生兒時，應(yīng)先護理正常新生兒，再護理隔離新生生兒?！?　 　 產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。 嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。三、新生兒病房(室)應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。 每張床位占地面積不少于 3m2,床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍 ?！　∨淠瘫好刻煲淮胃邏簻缇看闻渲剖褂煤罂梢栽谙竟裣?，干燥保存?zhèn)溆?。二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求　　每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作臺，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時擦拭。四、每月一次對配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作臺物體表面等進行細菌污染情況監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并落實相應(yīng)的措施。報告病種： （2種） （25種）（9+1種）由傳染病疫情報告室負責(zé)全院傳染病的收集、審核、上報、訂正和查重工作，并定期進行疫情資料分析。疫情報告員應(yīng)于發(fā)現(xiàn)疫情后24小時內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)直報。實驗室對所有傳染病的檢查結(jié)果都應(yīng)及時進行詳細登記。本院任何人員不得瞞報、漏報、謊報或授意他人隱瞞、謊報疫情。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。４、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。2關(guān)于邀請院外專家會診的制度邀請院外會診是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，科室邀請院外會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下有序進行。會診程序：1） 寫明會診目的、病人的經(jīng)濟支付能力、病人知情情況、邀請單位專家簡要情況等，醫(yī)務(wù)部同意，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準；原則上由醫(yī)務(wù)部與邀請單位醫(yī)務(wù)部聯(lián)系后，科室與會診專家辦理相關(guān)手續(xù)。病人私自邀請院外專家來院會診醫(yī)院不予以認可。付款無發(fā)票者由邀請科室三人（科主任、護士長、管床醫(yī)生）簽字證明，病人認可，醫(yī)院不承擔(dān)費用。主治醫(yī)師對母嬰同室新生兒的診治全面負責(zé)、帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房每周兩次，重點新生兒隨時檢查。2圍產(chǎn)兒死亡登記報告制度圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，但不包括計劃外引產(chǎn)。 加強圍產(chǎn)兒死亡補漏和質(zhì)控工作的管理，圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。完整、及時填寫《死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本》?？剖抑魅螒?yīng)及時向醫(yī)務(wù)部或護理部報告。差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。必須嚴格遵守保護性措施。各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當事人登記事實經(jīng)過、原因及后果，責(zé)任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于3天內(nèi)提交書面材料交護理部。發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。1接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。（2）及時準確將患者病情變化、治療、護理情況等進行記錄。（2）科室向醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向院總值班）報告。（3）科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況下，對現(xiàn)場實物進行封存。附科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施嚴格落實醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對住院醫(yī)師進行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個人業(yè)務(wù)素質(zhì)。 嚴格落實各項告知制度，加強對高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；提高與家屬溝通的能力和技巧，對家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。 對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議家屬按法定程序進行醫(yī)療鑒定。2患者投訴管理制度。（2）護理部和護理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準要求，定期發(fā)放回收《住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表》，并對表中的反饋信息進行統(tǒng)計分析登記處理。書面反饋應(yīng)將處理意見寄回或交給投訴者。各病區(qū)每月一次的病員座談會可將上次會議涉及問題進行解釋、反饋，直接患者滿意。為此，特制定制度如下：、仔細地聽取病員及家屬的病情反映，并清楚掌握病員病情的一切相關(guān)因素。、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細情況并督導(dǎo)或?qū)嵤┡c病員的每日溝通。，嚴格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。目標逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。定期逐一檢查登記和考核上報。 2）危急重癥搶救制度及首診負責(zé)制 6）會診制度 10）傳染病登記及報告制度2）醫(yī)護人員熟悉病區(qū)疑難、危重病人情況。4）有形成份血使用率＞80%以上。3）開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。2）有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話，知情、同意、履行簽字程序；3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行良好。（2）新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。（6）科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期對各級醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。2）科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。醫(yī)療質(zhì)量控制小組會應(yīng)定期召開會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。3護理質(zhì)量管理制度、護理部主任(副主任)、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。3護理安全管理制度、新業(yè)務(wù)準入管理，為患者安全護理服務(wù)提供保障。, 保障病人的治療護理安全。，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確保患者用藥安全。：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名.，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。，在科室進行傳達后，明確安排督導(dǎo)檢查時間，并提出整改措施和要求。、進修或職稱晉升的重要依據(jù)之一?！　。ǘ┎v書寫應(yīng)當使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語。（五）病歷質(zhì)量的考核按“科室住院病歷質(zhì)量評分表”執(zhí)行。 　　門診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 　 （七）住院病歷的書寫要求： 　　 新入院的病員必須由醫(yī)師填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或 住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、 小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽名。 病程記錄，包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師對病情的分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項等。 　　手術(shù)病員的手術(shù)同意書、術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)。 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。病程記錄滿一頁必須打印并手工簽名。醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。科主任是病歷管理的責(zé)任人。（1）各項記錄完成時間入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。（3）上級醫(yī)師查房記錄患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。病歷回病案室前，科質(zhì)控員或主治醫(yī)師負責(zé)病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。 科主任根據(jù)當事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。首頁信息部分空白；漏報傳染??；缺入院記錄；由實習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄；入院記錄未在24小時內(nèi)完成；對疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄；搶救記錄中缺上級醫(yī)師的姓名；入院記錄中缺少輔助檢查項目及報告單結(jié)果；急、危重病人首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成；首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)；1在48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；1對急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程；1醫(yī)師接班后未在24小時內(nèi)完成接班記錄；1醫(yī)師在24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄；1搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成；1放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字；1醫(yī)囑有涂改；1有創(chuàng)檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫(yī)師簽字1尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字；中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論討論；2中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論小結(jié)記錄單；2無手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄；2在患者診療中缺應(yīng)用自費（藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備、假體）的同意書；2新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師術(shù)前確認；2缺手術(shù)記錄；2手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；2無手術(shù)知情同意書；2手術(shù)知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；2無麻醉知情同意書；麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；3缺出院（死亡）記錄；3未按時完成出院（死亡）記錄；3產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；3病歷中摹仿或替他人簽名；3計算機書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；3缺乏對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告；3病歷內(nèi)容明顯涂改；3病歷記錄頁不連續(xù)，有缺頁。用后歸還原處。患者出院或死亡后，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負責(zé)保管，保存期不得少于30年。3處方管理制度處方書寫嚴格按省衛(wèi)生廳2005年4月《醫(yī)師處方管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。如有調(diào)動、進修期滿等，應(yīng)立即通知藥劑科取消處方權(quán)。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期、重新簽字后方可調(diào)配。醫(yī)師利用計算機開具處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。對使用抗生素的處方嚴格按《科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》執(zhí)行。處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量；對慢性病，老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但必須注明理由。一、基本原則在科主任指導(dǎo)下，科室成立科抗菌藥物管理小組。加強標本的送檢工作，積極開展感染病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以便查明病原菌，有目的用藥。對于有基礎(chǔ)疾病的患者及免疫功能低下者，應(yīng)選用殺菌劑。加強抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并妥善處置，同時認真填寫藥品不良反應(yīng)報表，上報藥劑科。1加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵二、抗菌藥物分線管理原則按陜西省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物分線使用的品種，規(guī)范各級醫(yī)師使用抗菌藥物的范圍。第三線藥物：療效好、價格昂貴或新藥需倍加保護者或臨床資料不足的抗菌藥物，應(yīng)嚴格控制使用。（1）感染病情嚴重者如：敗血癥、感染性休克；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；臟器穿孔者；感染性心內(nèi)膜炎；嚴重的蜂窩組織炎；重度燒傷及其他重癥感染者。 托西酸舒他西林氨曲南、頭孢西丁、頭孢美唑 拉氧頭孢、氟氧頭孢、帕尼培南/倍他米隆、美羅培南、亞胺培南西司他汀氨基糖苷類 慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星 奈替米星、大觀霉素、卡那霉素、妥布霉素 氯霉素類 氯霉素 **：口服兒科可做一線藥物。超醫(yī)保范圍用藥要征得醫(yī)保患者同意。對藥品說明書中的“不良反應(yīng)”中的重要項目應(yīng)給患者交待，對禁忌癥及用藥注意事項應(yīng)遵照執(zhí)行。對新特藥的使用，要及時同藥劑科聯(lián)系，并注意觀察藥物的臨床療效，一旦發(fā)生不良反應(yīng)必須及時