【正文】 100%特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%入出院診斷符合率≥95%臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%CT檢查陽性率≥70%MRI檢查陽性率≥70%大型X光機檢查陽性率≥70%急危重癥搶救成功率≥80% 疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%科室感染率≤10%科室感染漏報率≤10%普通門診具有副主任醫(yī)師以上職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘急救物品完好率100%甲級病歷率≥90%處方合格率≥95%開展成分輸血比例≥85%全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90%平均住院日≤16天病床使用率≥90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年藥品收入占總收入比例≤45%基礎(chǔ)護理合格率≥90%危重患者護理合格率≥90%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%病房床位與病房護士比例1：社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%健全質(zhì)量管理及考核組織建立科室質(zhì)量管理組織： 科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護師等人組成。3科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，持續(xù)不斷發(fā)展。，拓寬自己的心理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等理論知識范圍，在實踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。、經(jīng)濟及民俗背景。，隨時正確處置特殊情況，必要時及時請示上級醫(yī)師。它不僅能夠融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽取意見，改進(jìn)工作，更是防范醫(yī)患糾紛的重要方法。并將反饋內(nèi)容記入病員座談會記錄。： 護理部、護士長應(yīng)主動與投訴者及糾紛者溝通，聽取其對處理結(jié)果反饋意見?？陬^反饋記錄反饋時間及投訴者對處理結(jié)果的意見。、糾紛的反饋：（1）對一般性問題投訴能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能當(dāng)面答復(fù)的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。（3）護士長定時征求病員意見，以了解患者、家屬在住院期間對病區(qū)工作的意見。、糾紛的接收：（1）對護理服務(wù)方面的投訴或糾紛，無論何時及采取何種方式（如信電話、面談等）先由被投訴科室接受，并登記；如投訴不屬于護理方面，則由接受部門及時將投訴提交責(zé)任部門。、投訴、糾紛，對患者的較大和重大投訴和糾紛及時向科主任、護理部匯報。家屬向法院起訴后，科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同?？剖以?周內(nèi)備齊所需病案摘要，原始病案,，有關(guān)資料及科室意見。發(fā)生醫(yī)療問題所致的糾紛,，科室迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防治矛盾激化，并接待糾紛家屬，認(rèn)真聽取家屬的意見，針對家屬的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會議，總結(jié)經(jīng)驗，查找不足，提出整改措施，確保各項工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。加強服務(wù)意識教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。（6）疑似輸血引起不良后果的，科室要對血液立即進(jìn)行封存保留，并向醫(yī)務(wù)部匯報，同時通知醫(yī)院血庫。（4）封存標(biāo)本需在封口處加蓋醫(yī)務(wù)部圖章，同時注明封存日期和時間。 （2）疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時，科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向院總值班）報告，同時由護士長報告護理部。（3）如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補齊。關(guān)于封存患者病歷的程序根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，封存患者病歷應(yīng)遵循以下程序：（1）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者本人及其代理人提出封存病歷申請。（3）備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。2 科室醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故處理辦法附科室緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備程序（1）當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議,患者及家屬要求封存病歷時,病房要保管好病歷,以免丟失。1護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。1護理部設(shè)專人接待護理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。為了弄清事實真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。凡實習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進(jìn)行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)的行政、刑事責(zé)任?？剖乙獓?yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。醫(yī)務(wù)部、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)。凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室主任報告。2差錯事故登記報告處理制度科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄本。2圍產(chǎn)兒死亡討論制度對院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)在1個月內(nèi)填報《圍產(chǎn)兒死亡報告卡》。 統(tǒng)計以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個統(tǒng)計年度。發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進(jìn)產(chǎn)房、手術(shù)室參與和組織對新生兒接生和搶救工作。上級醫(yī)師查房時，做好準(zhǔn)備并報告病歷。2母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。邀請院外專家會診應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。 3）院外會診專家所攜帶的一次性器械和藥品應(yīng)出據(jù)正規(guī)發(fā)票，由醫(yī)院相關(guān)部門按規(guī)定的要求辦理。2）接診程序：邀請院外或外地專家來院會診報請醫(yī)務(wù)部、院長批準(zhǔn)后，由科室按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一安排食宿、接送工作，交通問題由院辦負(fù)責(zé)協(xié)助。任何科室和個人不能私自邀請院外會診。特殊情況應(yīng)由科室通知醫(yī)務(wù)部并辦理相關(guān)手續(xù)。邀請外院專家會診需具備以下條件：1）必須是在正規(guī)的三級甲等醫(yī)院、附屬教學(xué)醫(yī)院工作，特殊情況例外；2）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱，特殊情況列外；3）在相關(guān)專業(yè)內(nèi)有技術(shù)優(yōu)勢，責(zé)任心強，無重大事故或不良記錄。由科主任負(fù)責(zé)邀請院外專家會診工作。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。５、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。２、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。2醫(yī)囑制度１、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。否則按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重者暫停執(zhí)業(yè)活動并吊銷執(zhí)業(yè)證書。傳染病報告卡應(yīng)使用鋼筆填寫，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡清楚。對報告病人診斷變更、病人死亡或填卡錯誤時，應(yīng)及時進(jìn)行訂正報告，卡片類別選擇訂正項，并注明原報告病名。住院部臨床各科室要建立出入院登記薄、傳染病病例信息登記本，對本科所有入院傳染病病人進(jìn)行詳細(xì)登記，按照規(guī)定及時上報。其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按規(guī)定要求報告。責(zé)任報告人發(fā)現(xiàn)其它乙類、丙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者在診斷后，應(yīng)認(rèn)真填寫《傳染病報告卡》及時報疫情報告室。責(zé)任報告人在執(zhí)行職務(wù)的過程中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病及乙類傳染病的肺炭疽、傳染性非典型性肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感和艾滋病病人或疑似病人或病原攜帶者，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，責(zé)任報告人要以最快的方式向我院傳染病管理科報告（醫(yī)學(xué)檢驗人員發(fā)現(xiàn)上述傳染病要在第一時間內(nèi)報告疫情所屬臨床科室、傳染病管理科和疫情報告室），晚、夜班向院總值班報告，同時填寫《傳染病報告卡》報疫情報告室。 衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。 丙類傳染?。毫餍行愿忻啊⒘餍行匀傺?、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的其他感染性腹瀉病。 乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。 甲類傳染病：鼠疫、霍亂。在診療過程中發(fā)現(xiàn)法定傳染病，由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員，按要求規(guī)范填寫傳染病報告卡，并及時報醫(yī)院傳染病疫情報告室。 傳染病疫情報告及獎罰制度為了進(jìn)一步加強我院的傳染病疫情報告管理，提高報告的效率和質(zhì)量，為疾病預(yù)防控制提供及時、準(zhǔn)確的監(jiān)測信息，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，根據(jù)我院實際制定本制度。三、工作人員要求：配奶工作由護士負(fù)責(zé)完成，進(jìn)入配奶間配奶前應(yīng)戴口罩并規(guī)范清洗雙手，配奶過程中疑有手污染時應(yīng)及時清洗雙手，配奶時應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程，配奶后做好一手清工作，保持配奶間清潔干燥?！　“褪舷鞠鋺?yīng)每天清潔并更換水，若有污染時及時清洗消毒，水溫應(yīng)保持在5565℃之間?！　⊥馑偷哪改蹋簳簳r不喂時應(yīng)放入冰箱冷藏，存放時間最長不能超過24小時，喂哺前應(yīng)規(guī)范實施巴氏消毒(5565℃，30分鐘)?！　￠_水：配奶用開水應(yīng)保證使用燒開的水?！　∧填^：每次使用后清洗干凈，然后進(jìn)行煮沸消毒，煮沸時間應(yīng)從水沸后開始計時，不得少于15分鐘， 24小時更換，盛放奶頭的容器也應(yīng)每次使用后消毒備用。1配奶間消毒隔離制度一、物品的清潔消毒要求　　奶瓶：清洗干凈后每天一次高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時規(guī)范地放置于存放柜中，以防污染?！　?母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。 　 　 嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。 　 母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。二、,每名嬰兒應(yīng)有一張床位,。 應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施消毒隔離。 墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。 布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。1產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。嚴(yán)格限制探視人員，在感染性疾病流行期間，更應(yīng)控制陪護及探視人員數(shù)量。病床每天濕式清掃，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭不少于一次，一桌一布，用后清洗消毒、晾干備用，有污染時隨時清潔消毒。嬰兒用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應(yīng)一嬰一用一消毒，所有被褥衣物應(yīng)經(jīng)過消毒處理后一嬰一用，避免交叉感染。患有皮膚、化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與新生兒接觸。指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳前洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用、消毒。1母嬰同室醫(yī)院感染管理制度母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)與其他正常母嬰隔離?！　∶吭乱淮胃鶕?jù)要求對室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、呼吸機管道及配奶間內(nèi)物品進(jìn)行細(xì)菌污染情況監(jiān)測?！　∨淠涕g的管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行配奶間管理制度?！　∨c工作無關(guān)人員謝絕進(jìn)入新生兒監(jiān)護中心，如有發(fā)熱、腹瀉等相關(guān)癥狀的工作人員也謝絕進(jìn)入，進(jìn)入新生兒監(jiān)護中心的工作人員應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，并清洗雙手。室內(nèi)工作人員要有嚴(yán)格的手衛(wèi)生意識，包括醫(yī)生、護士、工勤人員和進(jìn)修、實習(xí)人員，應(yīng)根據(jù)洗手和手消毒的指征嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，室內(nèi)應(yīng)合理放置方便使用的快速手消毒劑?！　∶吭陆M織科室人員徹底衛(wèi)生清潔一次。當(dāng)有血液或體液污染時，應(yīng)使用1000mg/L(1：50)含氯消毒劑擦拭消毒?！　∏鍧嵱镁?，包括拖把、抹布等，必須分區(qū)使用，拖把應(yīng)區(qū)分院內(nèi)監(jiān)護室、院外監(jiān)護室、治療室、配奶間、辦公室、衛(wèi)生間等，并有明顯標(biāo)記。床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換。　　床單元：新生兒暖箱、藍(lán)光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及時清潔，患兒因出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開以后，應(yīng)及時對床單元使用500mg/L(1：100)含氯消毒劑擦拭消毒，使用含氯消毒劑擦拭消毒半小時后用清水擦拭干凈。　　地面：每天1次用清水擦拭，污染時隨時擦拭?！　≈醒肟照{(diào)的進(jìn)、出風(fēng)口應(yīng)定時清洗、消毒，以避免空氣污染?！　”O(jiān)護室內(nèi)按規(guī)定使用紫外線動態(tài)空氣消毒儀，每天檢查消毒儀的使用狀況，定期對消毒儀進(jìn)行清潔維護并進(jìn)行效果評價。感染性疾病或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸