【正文】 存放時間最長不能超過24小時。醫(yī)院各門診分別建立傳染病門診日志，腸道門診設(shè)立腸道門診日志，肺結(jié)核門診設(shè)立肺結(jié)核門診日志，對各類傳染病予以詳細(xì)登記，并填報傳染病報告卡。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。如遇特殊情況需要會診或手術(shù)，來不及申請，可直接電話向院長請示匯報，待會診、手術(shù)結(jié)束后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。 在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。1護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。加強(qiáng)質(zhì)量安全意識教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理，增強(qiáng)職業(yè)憂患意識。： 一般性問題直接有護(hù)士長調(diào)查處理：較嚴(yán)重問題被投訴科科室的護(hù)士長及時根據(jù)投訴內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查處理：嚴(yán)重問題和涉及多個部門和科室問題，護(hù)理部主任協(xié)助醫(yī)院相關(guān)科室調(diào)查處理，以上均采取糾正和預(yù)防措施。，親自與危重、復(fù)雜病員或家屬充分溝通。 12）查對制度等 （3）健全科室感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。，由護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法?！?（一）病歷書寫應(yīng)用鋼筆書寫，書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。 1電子病歷書寫，按醫(yī)院統(tǒng)一格式，書寫過程中字體大小統(tǒng)一按計算 機(jī)中心規(guī)定書寫，標(biāo)點符號使用要規(guī)范。出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。（4）需要有創(chuàng)檢查、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部定時檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。其它均按處方書寫規(guī)則執(zhí)行。嚴(yán)格按藥品說明書中的常用劑量使用。為了減少藥物相互作用而引起的不良反應(yīng)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征。（三）抗菌藥物使用分線見附表附表： 抗菌藥物使用分線分類 一線抗菌藥物 二線抗菌藥物 三線抗菌藥物 青霉素類 青霉素、氨芐西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林克拉維酸鉀*、阿莫西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀 阿莫西林雙氯青霉素、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、他唑西林、氨芐西林氯唑西林、氟氯西林、 杜絕藥品不良反應(yīng)和輸液反應(yīng)的發(fā)生，保障患者用藥安全。4科室臨床安全用藥制度醫(yī)師根據(jù)患者病情和臨床診斷合理用藥，嚴(yán)格掌握藥物的使用方法、劑量及適應(yīng)癥。根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師或科主任同意后方可使用。要求住院患者標(biāo)本送檢率達(dá)70%，檢驗科定期公布我院藥敏試驗結(jié)果供臨床參考。科室處方定期評價制度為了提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，特制定本制度和措施。處方的書寫：按普通處方、急診處方、兒科處方、麻醉、精神藥處方分別使用。各班護(hù)理人員均要按管理要求執(zhí)行。疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。病歷檢查的重點（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。出院記錄內(nèi)容包括入院日期、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。對存在嚴(yán)重問題且整改不到位，或不進(jìn)行整改的給予責(zé)任人科內(nèi)批評或一定的經(jīng)濟(jì)處罰。，以使護(hù)理人員能夠遵照執(zhí)行。⑶ 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。 科室按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。（4）對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。5）藥物不良反應(yīng)上報和處理及時。（2）重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查（含藥物等）的利弊關(guān)系。.。（5）封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)部。護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理缺陷、事故鑒定小組，對全院護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行鑒定，并定期組織護(hù)士長分析討論，制定出防范措施在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。遇到疑難問題，及時向科主任匯報，及時邀請會診。邀請院外會診主要協(xié)調(diào)解決以下問題：1）疑難、危、重癥病例的處理； 2）特殊或重大手術(shù)； 3）醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；4）其他特殊情況。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。傳染病管理科接到報告后立即向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告，同時于2小時內(nèi)向婁星區(qū)疾控中心報告，并按照流程上報或網(wǎng)絡(luò)直報。當(dāng)天使用的奶瓶清洗干凈后可經(jīng)消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過24小時應(yīng)重新滅菌。 　新生兒洗澡時，應(yīng)采取有效措施，防止交叉感染。五、其他　　新生兒監(jiān)護(hù)中心的消毒隔離制度在醫(yī)院消毒隔離制度的基礎(chǔ)上制定，醫(yī)院消毒隔離的相關(guān)要求必須嚴(yán)格執(zhí)行。三、環(huán)境和物品表面　　墻面和門窗：應(yīng)保持清潔、干燥，無污跡、霉斑。（三）工休座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，家屬代表參加。，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，避免對儀器的損害。5）奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時間從水沸算起），瀝干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。配奶間工作制度保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開窗通風(fēng)2—3次，每次15—30分鐘。洗澡時 一名護(hù)士一次只允許對一名嬰兒進(jìn)行操作。醫(yī)療安全關(guān)系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及材料是通過仔細(xì)篩選，并經(jīng)過嚴(yán)格的檢測及消毒措施，確保潔凈、安全，受到了患者的普遍歡迎。接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，了解高危因素并準(zhǔn)備好復(fù)蘇器械及藥物。 定期向家屬宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出家屬小組長，協(xié)助做好家屬及患兒生活管理等工作。室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次，勤更換床單、被服。每次交接班除書面報告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。 醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、帽、護(hù)士穿護(hù)士鞋。住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開立。5嬰兒氧艙工作區(qū)域附近禁止吸煙，排氣管引至室外并遠(yuǎn)離火種。做各種治療時嚴(yán)格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對（床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間和用法）。進(jìn)入配奶間需換工作服并洗手，穿上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。1健康教育制度。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、防腐，定期上油，對腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭干凈。重大問題及時轉(zhuǎn)報院領(lǐng)導(dǎo)；科主任、護(hù)士長應(yīng)就重要問題及時向主管院長和主管職能部門報告。床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換。1母嬰同室醫(yī)院感染管理制度母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)與其他正常母嬰隔離。 墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。 　　　外送的母奶：暫時不喂時應(yīng)放入冰箱冷藏，存放時間最長不能超過24小時，喂哺前應(yīng)規(guī)范實施巴氏消毒(5565℃，30分鐘)。 乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。住院部臨床各科室要建立出入院登記薄、傳染病病例信息登記本，對本科所有入院傳染病病人進(jìn)行詳細(xì)登記，按照規(guī)定及時上報。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。任何科室和個人不能私自邀請院外會診。 統(tǒng)計以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個統(tǒng)計年度。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。2 科室醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故處理辦法附科室緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備程序（1）當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議,患者及家屬要求封存病歷時,病房要保管好病歷,以免丟失。加強(qiáng)服務(wù)意識教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。、糾紛的反饋：（1）對一般性問題投訴能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能當(dāng)面答復(fù)的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。、經(jīng)濟(jì)及民俗背景。 7）值班及交班制度醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程管理（1）危重病人管理1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人上報制度。（3）建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入我科評審。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 病員入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷依據(jù)及檢查、治療措施，并記于病程記錄。1電子病歷書寫過程中，要求在24小時內(nèi)必須把住院病歷打印出來，并手工簽名。死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 科主任應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。出院患者的病歷經(jīng)整理后由護(hù)士長總檢查一次，凡進(jìn)入病案室后的病歷不得再借出進(jìn)行重新修改。處方上藥品的數(shù)量及單位：處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫；單位以克（ｇ）、毫克（ｍｇ）、毫升（ｍｌ）、國際單位（IU）、單位（u）計算；劑型中片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；飲片以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。對特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因，并再次簽名。按規(guī)定執(zhí)行圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)原則，縮短術(shù)后用藥時間。哌拉西林+他唑巴坦頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛 頭孢硫瞇、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢噻吩、頭孢唑啉+舒巴坦、頭孢孟多酯 頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮+他巴唑、頭孢定尼、頭孢唑肟、頭孢噻肟+舒巴坦、頭孢他美酯其他β內(nèi)酰胺類 使用有關(guān)抗生素要詳細(xì)詢問過敏史或過去用藥史。超權(quán)限范圍用藥或其他特殊用藥，填寫“特殊用藥申請單”經(jīng)批準(zhǔn)后方可使用。（二）抗菌藥物分線使用管理根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意后方可使用。對病情不允許等待時，可依臨床病情和可能的病原體及本地和本單位抗菌藥物耐藥情況等進(jìn)行經(jīng)驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考藥敏試驗結(jié)果與病人情況調(diào)整用藥方案。藥劑人員核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤Ｌ幏降膬?nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年、月、日、科別、費別、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、開具日期，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用法用量，醫(yī)師簽字、藥品金額、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字等。3護(hù)理文件管理制度病室護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。患者入院72小時必須有副主任以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)?！? 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。 　　搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。，視整改情況、工作態(tài)度等給予結(jié)果評價。、特殊治療、檢查均需履行告知程序， ，按要求及時書寫護(hù)理記錄。3醫(yī)療質(zhì)量管理制度科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入我科的各項工作中。（2）科室質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。4）藥物不良反應(yīng)登記記錄健全。 5）醫(yī)囑制度健全規(guī)章制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種《診療常規(guī)》和《技術(shù)操作規(guī)程》。、投訴、糾紛，對患者的較大和重大投訴和糾紛及時向科主任、護(hù)理部匯報。（4）封存標(biāo)本需在封口處加蓋醫(yī)務(wù)部圖章，同時注明封存日期和時間。為了弄清事實真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)。上級醫(yī)師查房時，做好準(zhǔn)備并報告病歷。由科主任負(fù)責(zé)邀請院外專家會診工作。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。責(zé)任報告人在執(zhí)行職務(wù)的過程中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病及乙類傳染病的肺炭疽、傳染性非典型性肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感和艾滋病病人或疑似病人或病原攜帶者，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，責(zé)任報告人要以最快的方式向我院傳染病管理科報告（醫(yī)學(xué)檢驗人員發(fā)現(xiàn)上述傳染病要在第一時間內(nèi)報告疫情所屬臨床科室、傳染病管理科和疫情報告室），晚、夜班向院總值班報告，同時填寫《傳染病報告卡》報疫情報告室。1配奶間消毒隔離制度一、物品的清潔消毒要求　　奶瓶：清洗干凈后每天一次高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時規(guī)范地放置于存放柜中，以防污染。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒