【正文】 療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入我科的各項(xiàng)工作中。、科室、病區(qū)三級控制和管理。，病區(qū)于每月5日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。、特殊治療、檢查均需履行告知程序， ，按要求及時書寫護(hù)理記錄。，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。，視整改情況、工作態(tài)度等給予結(jié)果評價。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 　　搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄?！? 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。各種報告單、各種記錄醫(yī)生要手工簽名，統(tǒng)一簽在印刷體前。將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。（2）病程記錄時間病?；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。患者入院72小時必須有副主任以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。 病歷中存在陜西省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點(diǎn)規(guī)定的38項(xiàng)重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項(xiàng)否決判定為丙級病歷。3護(hù)理文件管理制度病室護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。處方的內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年、月、日、科別、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、開具日期，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用法用量，醫(yī)師簽字、藥品金額、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字等。西藥中成藥應(yīng)分別開具處方。藥劑人員核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。處方藥品采用通用名。對病情不允許等待時，可依臨床病情和可能的病原體及本地和本單位抗菌藥物耐藥情況等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果與病人情況調(diào)整用藥方案。努力學(xué)習(xí)，熟悉抗菌藥物的藥效學(xué)特性及理化性質(zhì)、藥代動力學(xué)，做到科學(xué)合理使用，尤其是對特殊人群的合理使用。（二）抗菌藥物分線使用管理根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意后方可使用。 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素（安吉含片）、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 四環(huán)素類 多西環(huán)素 四環(huán)素類喹諾酮類吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星 培福沙星、司帕沙星、克林沙星、環(huán)丙沙星莫西沙星、加替沙星、洛美沙星呋喃類 呋喃妥因、呋喃唑酮 超權(quán)限范圍用藥或其他特殊用藥，填寫“特殊用藥申請單”經(jīng)批準(zhǔn)后方可使用。4藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度目的為貫徹《中華人民共和國藥品管理法》，進(jìn)一步提高醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，保證人民群眾用藥安全，促進(jìn)醫(yī)院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作的開展，特制定本制度。使用有關(guān)抗生素要詳細(xì)詢問過敏史或過去用藥史。對超藥品說明書適應(yīng)癥范圍用藥或特殊情況需超劑量使用時，必須告知患者或家屬，征得同意，簽訂“超藥品說明書使用協(xié)議書”方可使用。哌拉西林+他唑巴坦頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛 頭孢硫瞇、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢噻吩、頭孢唑啉+舒巴坦、頭孢孟多酯 頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮+他巴唑、頭孢定尼、頭孢唑肟、頭孢噻肟+舒巴坦、頭孢他美酯其他β內(nèi)酰胺類 第二線藥物：療效好，但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較昂貴的藥物，應(yīng)控制使用。按規(guī)定執(zhí)行圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)原則，縮短術(shù)后用藥時間。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，只有確診為細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體等的感染應(yīng)用抗菌藥物，缺乏以上微生物感染的證據(jù)及病毒性感染者，均不得使用。對特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因，并再次簽名。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。處方上藥品的數(shù)量及單位：處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫；單位以克（ｇ）、毫克（ｍｇ）、毫升（ｍｌ）、國際單位（IU）、單位（u）計(jì)算；劑型中片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；飲片以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。麻醉藥品的處方權(quán)按麻醉藥品的管理?xiàng)l例執(zhí)行。出院患者的病歷經(jīng)整理后由護(hù)士長總檢查一次，凡進(jìn)入病案室后的病歷不得再借出進(jìn)行重新修改。 三、病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項(xiàng)否決判定為丙級病歷。 科主任應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字。1電子病歷書寫過程中，要求在24小時內(nèi)必須把住院病歷打印出來，并手工簽名。 8 、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師 審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 病員入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷依據(jù)及檢查、治療措施，并記于病程記錄。 　　急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。通報須明確存在何種問題、整改要求、完成時限和復(fù)查時間等。，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。護(hù)士長排班合理，各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。⑵ 科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入我科評審。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。（3）建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。 （1）管理及考核：1）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等的質(zhì)量進(jìn)行考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。（3）不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。2）有藥物不良反應(yīng)監(jiān)測組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程管理（1）危重病人管理1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人上報制度。 7）值班及交班制度對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。、經(jīng)濟(jì)及民俗背景。它不僅能夠融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽取意見，改進(jìn)工作，更是防范醫(yī)患糾紛的重要方法。、糾紛的反饋：（1）對一般性問題投訴能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能當(dāng)面答復(fù)的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。家屬向法院起訴后，科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同。加強(qiáng)服務(wù)意識教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。 （2）疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時，科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向院總值班）報告，同時由護(hù)士長報告護(hù)理部。2 科室醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故處理辦法附科室緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備程序（1）當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議,患者及家屬要求封存病歷時,病房要保管好病歷,以免丟失。凡實(shí)習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室主任報告。 統(tǒng)計(jì)以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個統(tǒng)計(jì)年度。2母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。任何科室和個人不能私自邀請?jiān)和鈺\。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。2醫(yī)囑制度１、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。住院部臨床各科室要建立出入院登記薄、傳染病病例信息登記本，對本科所有入院傳染病病人進(jìn)行詳細(xì)登記，按照規(guī)定及時上報。 衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。 乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。在診療過程中發(fā)現(xiàn)法定傳染病，由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員，按要求規(guī)范填寫傳染病報告卡，并及時報醫(yī)院傳染病疫情報告室?！　⊥馑偷哪改蹋簳簳r不喂時應(yīng)放入冰箱冷藏，存放時間最長不能超過24小時，喂哺前應(yīng)規(guī)范實(shí)施巴氏消毒(5565℃，30分鐘)?！?　 　 墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。病床每天濕式清掃，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭不少于一次，一桌一布，用后清洗消毒、晾干備用，有污染時隨時清潔消毒。1母嬰同室醫(yī)院感染管理制度母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)與其他正常母嬰隔離。室內(nèi)工作人員要有嚴(yán)格的手衛(wèi)生意識，包括醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，應(yīng)根據(jù)洗手和手消毒的指征嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，室內(nèi)應(yīng)合理放置方便使用的快速手消毒劑。床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換。　　監(jiān)護(hù)室內(nèi)按規(guī)定使用紫外線動態(tài)空氣消毒儀，每天檢查消毒儀的使用狀況，定期對消毒儀進(jìn)行清潔維護(hù)并進(jìn)行效果評價。重大問題及時轉(zhuǎn)報院領(lǐng)導(dǎo)；科主任、護(hù)士長應(yīng)就重要問題及時向主管院長和主管職能部門報告。 每周一7：50分開始交班，門診、病區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員均按時參加晨會，除日常交班內(nèi)容外，傳達(dá)院周會精神。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、防腐，定期上油，對腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭干凈。(2)住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。1健康教育制度。2）取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。進(jìn)入配奶間需換工作服并洗手，穿上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。對無菌用品必須注明滅菌日期。做各種治療時嚴(yán)格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對（床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間和用法）。每日擦拭臺面、地面兩次，空氣消毒兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)一次。5嬰兒氧艙工作區(qū)域附近禁止吸煙，排氣管引至室外并遠(yuǎn)離火種。詢問病情（非探視）時間為每天下午3：00—5：00，其他時間為治療時間，請家屬配合。住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開立。 病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。 醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、帽、護(hù)士穿護(hù)士鞋。遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應(yīng)立即通知設(shè)備科維修，并報告科護(hù)士長在設(shè)備檔案填寫登記。每次交接班除書面報告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。工作人員入室前應(yīng)穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護(hù)理嬰兒前后要洗手。室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次，勤更換床單、被服。NICU管理制度監(jiān)護(hù)室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確，價值在500元以上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人管理。 定期向家屬宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出家屬小組長，協(xié)助做好家屬及患兒生活管理等工作。 患兒及家屬被服、用具按基數(shù)配給，出院時清點(diǎn)收回。接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，了解高危因素并準(zhǔn)備好復(fù)蘇器械及藥物。遇疑難危重及特殊情況要及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。醫(yī)療安全關(guān)系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及材料是通過仔細(xì)篩選，并經(jīng)過嚴(yán)格的檢測及消毒措施，確保潔凈、安全，受到了患者的普遍歡迎。注意防火，嚴(yán)禁煙火、易燃、易爆物品入室，艙內(nèi)不得帶入任何電熱元件和可導(dǎo)致靜電火花的材料以及玩具。洗澡時 一名護(hù)士一次只允許對一名嬰兒進(jìn)行操作。各種物品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。配奶間工作制度保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開窗通風(fēng)2—3次，每次15—30分鐘。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。5）奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時間從水沸算起），瀝干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。(2)集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，避免對儀器的損害。，及時消毒，分類保管，注意霉?fàn)€、蟲蛀，并提高使用率。（三）工休座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，家屬代表參加。即當(dāng)值醫(yī)護(hù)人員報當(dāng)值上級醫(yī)師，上級醫(yī)師報科主任，同時也可報醫(yī)院總值班，由院總值班負(fù)責(zé)報院長及有關(guān)部門。三、環(huán)境和物品表面　　墻面和門窗：應(yīng)保持清潔、干燥，無污跡、霉斑。有隔離病人時隔離室內(nèi)的清潔用具應(yīng)固定專用，當(dāng)沒有明顯污染時，使用清水擦洗即可。五、其他　　新生兒監(jiān)護(hù)中心的消毒隔離制度在醫(yī)院消毒隔離制度的基礎(chǔ)上制定，醫(yī)院消毒隔離的相關(guān)要求必須嚴(yán)格執(zhí)行。接觸新生兒前，必須洗手或手消毒。新生兒洗澡時，應(yīng)采取有效措施，防止交叉感染?，F(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送, 無害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。 　　當(dāng)天使用的奶瓶清洗干凈后可經(jīng)消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過24小時應(yīng)重新滅菌?！　∶刻煲淮螌ε淠涕g進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。傳