【正文】 療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入我科的各項(xiàng)工作中。、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。，病區(qū)于每月5日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫(xiě)報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。、特殊治療、檢查均需履行告知程序， ，按要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)傷害。，視整改情況、工作態(tài)度等給予結(jié)果評(píng)價(jià)。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。 　　搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄?！? 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成。各種報(bào)告單、各種記錄醫(yī)生要手工簽名，統(tǒng)一簽在印刷體前。將病歷書(shū)寫(xiě)檢查情況記錄在案，作為評(píng)選先進(jìn)、晉升職稱(chēng)的依據(jù)。（2）病程記錄時(shí)間病危患者隨時(shí)記錄病情變化，每天至少一次，記錄時(shí)間具體到分鐘。患者入院72小時(shí)必須有副主任以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見(jiàn)。 病歷中存在陜西省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點(diǎn)規(guī)定的38項(xiàng)重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項(xiàng)否決判定為丙級(jí)病歷。3護(hù)理文件管理制度病室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。病室交班報(bào)告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。處方的內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱(chēng)、門(mén)診或住院號(hào)、處方編號(hào)、年、月、日、科別、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、開(kāi)具日期，藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用法用量，醫(yī)師簽字、藥品金額、審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字等。西藥中成藥應(yīng)分別開(kāi)具處方。藥劑人員核發(fā)藥品時(shí)，必須核對(duì)打印處方無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。處方藥品采用通用名。?duì)病情不允許等待時(shí)，可依臨床病情和可能的病原體及本地和本單位抗菌藥物耐藥情況等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果與病人情況調(diào)整用藥方案。努力學(xué)習(xí)，熟悉抗菌藥物的藥效學(xué)特性及理化性質(zhì)、藥代動(dòng)力學(xué)，做到科學(xué)合理使用，尤其是對(duì)特殊人群的合理使用。（二）抗菌藥物分線(xiàn)使用管理根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線(xiàn)藥物治療時(shí)，應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意后方可使用。 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素（安吉含片）、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 四環(huán)素類(lèi) 多西環(huán)素 四環(huán)素類(lèi)喹諾酮類(lèi)吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星 培福沙星、司帕沙星、克林沙星、環(huán)丙沙星莫西沙星、加替沙星、洛美沙星呋喃類(lèi) 呋喃妥因、呋喃唑酮 超權(quán)限范圍用藥或其他特殊用藥，填寫(xiě)“特殊用藥申請(qǐng)單”經(jīng)批準(zhǔn)后方可使用。4藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度目的為貫徹《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，進(jìn)一步提高醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，保證人民群眾用藥安全，促進(jìn)醫(yī)院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展，特制定本制度。使用有關(guān)抗生素要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史或過(guò)去用藥史。對(duì)超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥范圍用藥或特殊情況需超劑量使用時(shí)，必須告知患者或家屬，征得同意，簽訂“超藥品說(shuō)明書(shū)使用協(xié)議書(shū)”方可使用。哌拉西林+他唑巴坦頭孢菌素類(lèi) 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛 頭孢硫瞇、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢噻吩、頭孢唑啉+舒巴坦、頭孢孟多酯 頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮+他巴唑、頭孢定尼、頭孢唑肟、頭孢噻肟+舒巴坦、頭孢他美酯其他β內(nèi)酰胺類(lèi) 第二線(xiàn)藥物：療效好，但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或價(jià)格比較昂貴的藥物，應(yīng)控制使用。按規(guī)定執(zhí)行圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)原則，縮短術(shù)后用藥時(shí)間。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，只有確診為細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體等的感染應(yīng)用抗菌藥物，缺乏以上微生物感染的證據(jù)及病毒性感染者，均不得使用。對(duì)特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因，并再次簽名。開(kāi)具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。處方上藥品的數(shù)量及單位：處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)；單位以克（ｇ）、毫克（ｍｇ）、毫升（ｍｌ）、國(guó)際單位（IU）、單位（u）計(jì)算；劑型中片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾А⒑袨閱挝?；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；飲片以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。麻醉藥品的處方權(quán)按麻醉藥品的管理?xiàng)l例執(zhí)行。出院患者的病歷經(jīng)整理后由護(hù)士長(zhǎng)總檢查一次，凡進(jìn)入病案室后的病歷不得再借出進(jìn)行重新修改。 三、病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項(xiàng)否決判定為丙級(jí)病歷。 科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)病歷抽查工作。患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫(xiě)交、接班記錄。死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄，其書(shū)寫(xiě)的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師、研究生書(shū)寫(xiě)的病歷內(nèi)容須本院上級(jí)醫(yī)師審核簽字。1電子病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，要求在24小時(shí)內(nèi)必須把住院病歷打印出來(lái)，并手工簽名。 8 、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師 審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷依據(jù)及檢查、治療措施，并記于病程記錄。 　　急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。通報(bào)須明確存在何種問(wèn)題、整改要求、完成時(shí)限和復(fù)查時(shí)間等。，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。護(hù)士長(zhǎng)排班合理，各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，填寫(xiě)檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。⑵ 科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級(jí))：科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱(chēng)評(píng)聘相結(jié)合，并納入我科評(píng)審。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。（3）建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。 （1）管理及考核：1）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等的質(zhì)量進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。（3）不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。2）有藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程管理（1）危重病人管理1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人上報(bào)制度。 7）值班及交班制度對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。、經(jīng)濟(jì)及民俗背景。它不僅能夠融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽(tīng)取意見(jiàn)，改進(jìn)工作，更是防范醫(yī)患糾紛的重要方法。、糾紛的反饋：（1）對(duì)一般性問(wèn)題投訴能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能當(dāng)面答復(fù)的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。家屬向法院起訴后，科室指定專(zhuān)人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時(shí)職能部門(mén)陪同。加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。 （2）疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時(shí)，科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向院總值班）報(bào)告，同時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部。2 科室醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故處理辦法附科室緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備程序（1）當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議,患者及家屬要求封存病歷時(shí),病房要保管好病歷,以免丟失。凡實(shí)習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室主任報(bào)告。 統(tǒng)計(jì)以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度。2母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。任何科室和個(gè)人不能私自邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。2醫(yī)囑制度１、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。住院部臨床各科室要建立出入院登記薄、傳染病病例信息登記本，對(duì)本科所有入院傳染病病人進(jìn)行詳細(xì)登記，按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)。 衛(wèi)生部決定列入乙類(lèi)、丙類(lèi)傳染病管理的其他傳染病。 乙類(lèi)傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝住滩?、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾。在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)法定傳染病，由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員，按要求規(guī)范填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，并及時(shí)報(bào)醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告室?！　⊥馑偷哪改蹋簳簳r(shí)不喂時(shí)應(yīng)放入冰箱冷藏，存放時(shí)間最長(zhǎng)不能超過(guò)24小時(shí)，喂哺前應(yīng)規(guī)范實(shí)施巴氏消毒(5565℃，30分鐘)?！?　 　 墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。病床每天濕式清掃，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭不少于一次，一桌一布，用后清洗消毒、晾干備用，有污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。1母嬰同室醫(yī)院感染管理制度母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)與其他正常母嬰隔離。室內(nèi)工作人員要有嚴(yán)格的手衛(wèi)生意識(shí)，包括醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，應(yīng)根據(jù)洗手和手消毒的指征嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，室內(nèi)應(yīng)合理放置方便使用的快速手消毒劑。床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時(shí)隨時(shí)更換?！　”O(jiān)護(hù)室內(nèi)按規(guī)定使用紫外線(xiàn)動(dòng)態(tài)空氣消毒儀，每天檢查消毒儀的使用狀況，定期對(duì)消毒儀進(jìn)行清潔維護(hù)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。重大問(wèn)題及時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)就重要問(wèn)題及時(shí)向主管院長(zhǎng)和主管職能部門(mén)報(bào)告。 每周一7：50分開(kāi)始交班，門(mén)診、病區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員均按時(shí)參加晨會(huì)，除日常交班內(nèi)容外，傳達(dá)院周會(huì)精神。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、防腐，定期上油，對(duì)腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭干凈。(2)住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過(guò)程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。1健康教育制度。2）取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。進(jìn)入配奶間需換工作服并洗手，穿上專(zhuān)用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。對(duì)無(wú)菌用品必須注明滅菌日期。做各種治療時(shí)嚴(yán)格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對(duì)（床號(hào)、姓名、藥品、劑量、濃度、時(shí)間和用法）。每日擦拭臺(tái)面、地面兩次，空氣消毒兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)一次。5嬰兒氧艙工作區(qū)域附近禁止吸煙，排氣管引至室外并遠(yuǎn)離火種。詢(xún)問(wèn)病情（非探視）時(shí)間為每天下午3：00—5：00，其他時(shí)間為治療時(shí)間，請(qǐng)家屬配合。住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開(kāi)立。 病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。 醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、帽、護(hù)士穿護(hù)士鞋。遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應(yīng)立即通知設(shè)備科維修，并報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)在設(shè)備檔案填寫(xiě)登記。每次交接班除書(shū)面報(bào)告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。工作人員入室前應(yīng)穿好室內(nèi)工作衣，更換專(zhuān)用鞋，每次護(hù)理嬰兒前后要洗手。室內(nèi)每日清潔一次，紫外線(xiàn)空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次，勤更換床單、被服。NICU管理制度監(jiān)護(hù)室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確，價(jià)值在500元以上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專(zhuān)人管理。 定期向家屬宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，根據(jù)情況可選出家屬小組長(zhǎng)，協(xié)助做好家屬及患兒生活管理等工作。 患兒及家屬被服、用具按基數(shù)配給，出院時(shí)清點(diǎn)收回。接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，了解高危因素并準(zhǔn)備好復(fù)蘇器械及藥物。遇疑難危重及特殊情況要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。醫(yī)療安全關(guān)系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及材料是通過(guò)仔細(xì)篩選，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的檢測(cè)及消毒措施，確保潔凈、安全，受到了患者的普遍歡迎。注意防火，嚴(yán)禁煙火、易燃、易爆物品入室，艙內(nèi)不得帶入任何電熱元件和可導(dǎo)致靜電火花的材料以及玩具。洗澡時(shí) 一名護(hù)士一次只允許對(duì)一名嬰兒進(jìn)行操作。各種物品分類(lèi)放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。配奶間工作制度保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開(kāi)窗通風(fēng)2—3次，每次15—30分鐘。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。5）奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時(shí)間從水沸算起），瀝干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。(2)集體講解：門(mén)診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，避免對(duì)儀器的損害。，及時(shí)消毒，分類(lèi)保管，注意霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀，并提高使用率。（三）工休座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專(zhuān)人召開(kāi)，家屬代表參加。即當(dāng)值醫(yī)護(hù)人員報(bào)當(dāng)值上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師報(bào)科主任，同時(shí)也可報(bào)醫(yī)院總值班，由院總值班負(fù)責(zé)報(bào)院長(zhǎng)及有關(guān)部門(mén)。三、環(huán)境和物品表面　　墻面和門(mén)窗：應(yīng)保持清潔、干燥，無(wú)污跡、霉斑。有隔離病人時(shí)隔離室內(nèi)的清潔用具應(yīng)固定專(zhuān)用，當(dāng)沒(méi)有明顯污染時(shí)，使用清水擦洗即可。五、其他　　新生兒監(jiān)護(hù)中心的消毒隔離制度在醫(yī)院消毒隔離制度的基礎(chǔ)上制定，醫(yī)院消毒隔離的相關(guān)要求必須嚴(yán)格執(zhí)行。接觸新生兒前，必須洗手或手消毒。新生兒洗澡時(shí)，應(yīng)采取有效措施，防止交叉感染。現(xiàn)階段對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤(pán)必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送, 無(wú)害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。 　　當(dāng)天使用的奶瓶清洗干凈后可經(jīng)消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過(guò)24小時(shí)應(yīng)重新滅菌?！　∶刻煲淮螌?duì)配奶間進(jìn)行紫外線(xiàn)空氣消毒，每次60分鐘。傳