【正文】 合成谷氨酸，谷氨酸與氨結合成谷氨酰胺，這些反應需消耗大量的輔酶、ATP、a—酮戊二酸和谷氨酸。氨對大腦功能的其他作用是刺激大腦攝取精氨酸，從而增加一氧化氮(NO)的產生，并抑制星形細胞聚積谷氨酸鹽的能力。興奮性神經遞質有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等，食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸飛苯丙氨酸等經腸菌脫羧酶的作用分別轉變?yōu)槔野泛捅揭野?。當假性神經遞質被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質，則神經傳導發(fā)生障礙。ntǐ)循環(huán)。肝硬化患者體內存在內源性或天然的BZ樣物質。,四、色氨酸,正常情況下色氨酸與白蛋白結合不易進入血腦屏障，肝病時白蛋白合成降低，加之血漿中其他物質對白蛋白的競爭性結合造成游離的色氨酸增多，游離的色氨酸可通過血腦屏障，在大腦中代謝生成5—羥色胺(5—HT)及5—羥吲哚乙酸(5—HITT)，二者都是抑制性神經遞質，參與肝性腦病的發(fā)生(fāshēng)，與早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變有關。 x236。,【病理(b236。慢性肝性腦病患者可能出現大腦和小腦灰質以及皮質下組織的原漿性星形細胞肥大和增多，形成AlzheimerⅡ型星形細胞，病程較長者則大腦皮質變薄，神經及神經纖維消失，皮質深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，由于(y243。,【臨床表現】,根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微(qīngwēi)的精神改變到深昏還分為四期。應答尚準確，但吐詞不清且較緩慢。腦電圖多數正常。)前期),以意識錯亂飛睡眠障礙、行為失常為主。此期患者有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。,三期(昏睡(hūn shu236。n ch224。,第二十四頁，共六十四頁。jī)和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現可有重疊，病情發(fā)展或經治療好轉時，程度可進級或退級。因此對于從事這些職業(yè)的肝硬化患者：應作有關檢查，篩選出輕微肝性腦病。但急性肝性腦病患者血氨可以正常； (二)腦電圖 腦電圖是大腦細胞活動時所發(fā)出的電活動，正常人的腦電圖呈。Ⅱ～Ⅲ期患者表現(biǎoxi224。此外，腦電圖對亞臨床肝性腦病和工期肝性腦病的診斷價值較小。根據受刺激感覺的不同部位可將誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位(VEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)和軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)。,第二十八頁，共六十四頁。NCT是讓患者將印在紙上的25個阿拉伯數按照從小到大的順序盡快地連接起來，醫(yī)生記錄連接數字所需的時間，包括連錯后糾正錯誤的時間。y224。其他可用于檢測輕微肝性腦病的方法尚有劃線(1inetracing)及系列打點(serialdotting)試驗。慢性肝性腦病患者則可發(fā)現有不同程度的腦萎縮。nǎo)枕部灰質和頂部皮質可發(fā)現某些有機滲透物質如膽堿、谷氨酰胺、肌酸等的含量發(fā)生變化。ju233。初步應用結果認為方法敏感，簡單而可靠，可用于發(fā)現及檢測輕微肝性腦病。n)】,肝性腦病的臨床表現主要診斷依據為： ①嚴重肝病(或)廣泛門體側支循環(huán)； ②精神紊亂、昏睡或昏迷； ③肝性腦病的誘因； ④明顯肝功能損害或血氨增高。,【診斷(zhěndu224。肝性腦病還應與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染(gǎnrǎn)和鎮(zhèn)靜藥過量等相鑒別。li225。,第三十五頁，共六十四頁。nzhě)應該限制蛋白質攝人，并保證熱能供給oⅢ～IV期思者應禁止從胃腸道補充蛋白質，可鼻飼或靜脈注射25％的葡萄糖溶液。由于植物蛋白質(如豆制品)富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進腸蠕動，被細菌分解后還可降低結腸的pH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。,第三十六頁，共六十四頁。,第三十七頁，共六十四頁。肝性腦病患者(hu224。因此(yīncǐ)，食管靜脈曲張破裂出血者應采取各項緊急措施進行止血，并輸入血制品以補充血容量。,第四十頁，共六十四頁。腸道酸化后對產尿素酶的細菌生長不利，但有利于不產尿素酶的乳酸桿菌的生長，使腸道細菌所產的氨減少；此外，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收，并促進血液中的氨滲入腸道排出。,第四十二頁，共六十四頁。)誘發(fā)電位的結果得到改善。)乳糖后在小腸不被分解和吸收，進人結腸后被細菌分解而酸化腸道，并產生氣體，使腸蠕動增加而促進排便。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明(rifaximin)等。每日口服0，8g甲硝唑的療效與新霉素相似，但其胃腸道不良反應較大。嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭議，但近年來使用(shǐy242。,第四十六頁，共六十四頁。每日靜脈注射20g的OA可降低血氨，改善癥狀，不良反應為惡心、嘔吐。苯乙酸鈉可與谷氨酰胺結合形成苯乙酰谷氨酰胺經腎排泄。,第四十八頁，共六十四頁。 5．精氨酸 可促進尿素循環(huán)而降低血氨，每日劑量為1．0～20go該藥呈酸性，適用(sh236。,第四十九頁，共六十四頁。其用量為0，5～lmg靜脈注射；或lmg／h持續(xù)靜脈滴注。,(四)減少或拮抗假神經遞質 支鏈氨基酸(BCAA)制劑(zh236。,第五十一頁，共六十四頁。,第五十二頁，共六十四頁。,三、其他(q237。 (四)肝細胞移植 是用人的肝細胞通過門靜脈或肝內移植，也可作脾內移植，移植的肝 細胞可存活，并具有合成功能，但也需要大量肝細胞，故目前尚不能廣泛用于臨床。ng)水、電解質和酸堿平衡失調 每日人液總量以不超過2 500m1為宜。 2．保護腦細胞功能 用冰帽降低顱內溫度，以減少能量消耗，保護腦細胞功能。,【預后(y249。)出血、缺鉀等)的預后較好。,第五十六頁，共六十四頁。肝病患者應避免一切誘發(fā)(y242。,第五十八頁，共六十四頁。)障礙,嚴密觀察病情(b236。 去除和避免誘發(fā)因素（避免鎮(zhèn)靜藥，快速利尿和大量放腹水。lǐ)診斷與措施,意識(y236。,肝性腦病的護理診斷(zhěndu224。gōng)社會支持， 協助照顧者制定照顧計劃。 用藥指導。,內容(n232。q2