【文章內(nèi)容簡介】 病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。 患者可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。,第二十三頁，共六十四頁。,三期(昏睡(hūn shu236。)期),以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫(zh232。n ch224。n)仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。,第二十四頁，共六十四頁。,四期(昏迷(hūnm237。)期),神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激(c236。jī)和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失。肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時，程度可進級或退級。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經(jīng)不同部位有器質(zhì)性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟失調(diào)、錐體束征陽性或截癱，這些表現(xiàn)可能暫時存在，也有成為永久性的。,第二十五頁，共六十四頁。,【臨床表現(xiàn)】,輕微肝性腦病患者雖無有關(guān)癥狀和體征，可以(kěyǐ)從事日常生活和工作，但是這些患者的操作和反應(yīng)能力下降，在駕車和高空作業(yè)時則容易發(fā)生危險。因此對于從事這些職業(yè)的肝硬化患者：應(yīng)作有關(guān)檢查，篩選出輕微肝性腦病。,第二十六頁，共六十四頁。,【輔助(fǔzh249。)檢查】,(一)血氨 慢性肝性腦病、PSE患者多半有血氨升高。但急性肝性腦病患者血氨可以正常； (二)腦電圖 腦電圖是大腦細胞活動時所發(fā)出的電活動，正常人的腦電圖呈。波，每秒8~13次。肝性腦病患者的腦電圖表現(xiàn)(biǎoxi224。n)為節(jié)律變慢。Ⅱ～Ⅲ期患者表現(xiàn)(biǎoxi224。n)為6波或三相波，每秒4~7次；昏迷時表現(xiàn)(biǎoxi224。n)為高波幅的8波，每秒少于4次。腦電圖的改變特異性不強，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有類似改變。此外，腦電圖對亞臨床肝性腦病和工期肝性腦病的診斷價值較小。,第二十七頁，共六十四頁。,【輔助(fǔzh249。)檢查】,(三)誘發(fā)電位 誘發(fā)電位(evokedpotentials)是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由各種感覺器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位，其有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動。根據(jù)受刺激感覺的不同部位可將誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位(VEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)和軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢查多用于輕微肝性腦病的診斷和研究。尚有一種P300事許相關(guān)電位，其與傳統(tǒng)的誘發(fā)電位相比，具有不受刺激部位生理特性影響(yǐngxiǎng)的特點。輕微肝性腦病患者的P300潛伏期延長。,第二十八頁，共六十四頁。,【輔助(fǔzh249。)檢查】,(四)心理智能測驗 心理智能測驗(psychometrictest)有多種方法，其中(q237。zhōng)木塊圖試驗(blockdesign)常與數(shù)字連接試驗(numberconnection,test，NCTA和B)及數(shù)字符號試驗(digitsymboltest，DST)聯(lián)合，用于診斷輕微肝性腦病。NCT是讓患者將印在紙上的25個阿拉伯數(shù)按照從小到大的順序盡快地連接起來，醫(yī)生記錄連接數(shù)字所需的時間，包括連錯后糾正錯誤的時間。正常人所需的時間一般在30秒之內(nèi)，而肝性腦病或輕微肝性腦病患者所需時間常在45秒以上o DST是將l～9個阿拉伯數(shù)與一串不同的符號相對應(yīng)，讓患者在90秒鐘之內(nèi)盡快寫出與數(shù)字相應(yīng)的符號。,第二十九頁，共六十四頁。,心理(xīnlǐ)智能測驗,心理智能測驗(c232。y224。n)的方法簡便，無需特殊器材，適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。其缺點是受年齡、教育程度的影響。老年人和教育層次比較低者在進行測試時較為遲鈍，影響結(jié)果。其他可用于檢測輕微肝性腦病的方法尚有劃線(1inetracing)及系列打點(serialdotting)試驗。,第三十頁，共六十四頁。,(五)影像學(xué)檢查(jiǎnch225。),急性肝性腦病患者進行頭部CT或MRI檢查時可發(fā)現(xiàn)腦水腫。慢性肝性腦病患者則可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮。此外，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)基底神經(jīng)節(jié)有了1加權(quán)信號增強，與錳在該處沉積有關(guān)。 近年來開展的磁共振波譜分析(magnetic resonanc espectroscopy，MRS)是一種在高磁場強(1.5T以上，)磁共振掃描機上測定活體某些部位代謝物含量的方法。用質(zhì)子(H1)MRS檢測慢性肝病患者大腦(d224。nǎo)枕部灰質(zhì)和頂部皮質(zhì)可發(fā)現(xiàn)某些有機滲透物質(zhì)如膽堿、谷氨酰胺、肌酸等的含量發(fā)生變化。肝性腦病、輕微肝性腦病甚至一般的肝硬化患者均有某種程度的改變。,第三十一頁，共六十四頁。,(六)臨界視覺(sh236。ju233。)閃爍頻率檢測 (criticalfrickerfusionfrequency),機制為：輕度星形細胞腫脹是早期HE的病理改變，而星形細胞腫脹(AlzheimerⅡ型)會改變膠質(zhì)—神經(jīng)元的信號傳導(dǎo)，視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞在HE時形態(tài)學(xué)變化與AlzheimierⅡ型星形細胞相似，故視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞病變可作為(zu242。w233。i)HE時大腦膠質(zhì)星形細胞病變的標志，通過測定臨界視覺閃爍頻率可定量診斷HE。初步應(yīng)用結(jié)果認為方法敏感，簡單而可靠，可用于發(fā)現(xiàn)及檢測輕微肝性腦病。,第三十二頁，共六十四頁。,【診斷(zhěndu224。n)和鑒別診斷(zhěndu224。n)】,肝性腦病的臨床表現(xiàn)主要診斷依據(jù)為： ①嚴重肝病(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)； ②精神紊亂、昏睡或昏迷； ③肝性腦病的誘因； ④明顯肝功能損害或血氨增高。撲奠(擊)樣震顫和典型(diǎnx237。ng)的腦電圖改變有重要參考價值。,第三十三頁，共六十四頁。,【診斷(zhěndu224。n)和鑒別診斷(zhěndu224。n)】,對肝硬化患者進行數(shù)字連接試驗和心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)輕微肝性腦