【正文】 診斷(zhěndu224。,第三十二頁，共六十四頁。肝性腦病、輕微肝性腦病甚至一般的肝硬化患者均有某種程度的改變。,第三十頁，共六十四頁。正常人所需的時(shí)間一般在30秒之內(nèi)，而肝性腦病或輕微肝性腦病患者所需時(shí)間常在45秒以上o DST是將l～9個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)與一串不同的符號(hào)相對(duì)應(yīng)，讓患者在90秒鐘之內(nèi)盡快寫出與數(shù)字相應(yīng)的符號(hào)。誘發(fā)電位檢查多用于輕微肝性腦病的診斷和研究。n)為6波或三相波，每秒4~7次；昏迷時(shí)表現(xiàn)(biǎoxi224。,第二十六頁，共六十四頁。深昏迷時(shí)，各種反射消失。n)仍可引出。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯， 易被忽視。,第二十一頁，共六十四頁。,第十九頁，共六十四頁。nɡ),肝硬化患者(hu224。肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。,第十五頁，共六十四頁。,第十四頁，共六十四頁。,氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)毒性作用 氨對(duì)大腦的毒性作用主要(zhǔy224。此外，肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍，使腸道產(chǎn)氨增多。透過血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生(chǎnshēng)毒害。ng d此外，骨骼肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能產(chǎn)氨。)學(xué)說,(一)氨的形成和代謝 血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)人身體的主要門戶。ng d一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)(shǒush249。ngyīn)】,大部分肝性腦病是由各型肝硬化(病毒性肝炎肝硬化最多見)弓I起，也可由為改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，包括如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)，如果連輕微肝性腦病也計(jì)算在內(nèi)，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達(dá)70％o小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。門體分流性腦病(portosystemicencephalopathy，PSE)強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓(gāoyā)，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流人體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。由于概念不清易被理解為發(fā)病機(jī)制不同的另外一種病癥，故主張用輕微肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy，MHE)較為(ji224。bi233。血吸蟲病性肝纖維化雖有側(cè)支循環(huán)，但由于肝功能較好，很少發(fā)生肝性腦病。)是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH廣呈鹽類形式存在，相對(duì)(xiāngdu236。,③腎是排泄氨的主要場(chǎng)所，除排出大量尿素外，在排酸的同時(shí)，也PANH廣的形式排除(p225。許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響(yǐngxiǎng)血氨進(jìn)入腦組織的量，和(或)改變腦組織對(duì)氨的敏感性。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。 d242。另一方面大腦中無氨的尿素循環(huán)，氨在大腦的去毒過程由氨與Q—酮戊；酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、a—酮戊二酸和谷氨酸。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等，食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸飛苯丙氨酸等經(jīng)腸菌脫羧酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?。ntǐ)循環(huán)。,四、色氨酸,正常情況下色氨酸與白蛋白結(jié)合不易進(jìn)入血腦屏障，肝病時(shí)白蛋白合成降低，加之血漿中其他物質(zhì)對(duì)白蛋白的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合造成游離的色氨酸增多，游離的色氨酸可通過血腦屏障，在大腦中代謝生成5—羥色胺(5—HT)及5—羥吲哚乙酸(5—HITT)，二者都是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，參與肝性腦病的發(fā)生(fāshēng)，與早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變有關(guān)。,【病理(b236。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，由于(y243。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢。)前期),以意識(shí)錯(cuò)亂飛睡眠障礙、行為失常為主。,三期(昏睡(hūn shu236。,第二十四頁，共六十四頁。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時(shí)，程度可進(jìn)級(jí)或退級(jí)。但急性肝性腦病患者血氨可以正常； (二)腦電圖 腦電圖是大腦細(xì)胞活動(dòng)時(shí)所發(fā)出的電活動(dòng)，正常人的腦電圖呈。此外，腦電圖對(duì)亞臨床肝性腦病和工期肝性腦病的診斷價(jià)值較小。,第二十八頁，共六十四頁。y224。慢性肝性腦病患者則可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮。ju233。n)】,肝性腦病的臨床表現(xiàn)主要診斷依據(jù)為： ①嚴(yán)重肝病(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)； ②精神紊亂、昏睡或昏迷； ③肝性腦病的誘因； ④明顯肝功能損害或血氨增高。肝性腦病還應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染(gǎnrǎn)和鎮(zhèn)靜藥過量等相鑒別。,第三十五頁，共六十四頁。由于植物蛋白質(zhì)(如豆制品)富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，被細(xì)菌分解后還可降低結(jié)腸的pH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。,第三十七頁，共六十四頁。因此(yīncǐ)，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項(xiàng)緊急措施進(jìn)行止血，并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。腸道酸化后對(duì)產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長(zhǎng)不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌的生長(zhǎng)，使腸道細(xì)菌所產(chǎn)的氨減少；此外，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出。)誘發(fā)電位的結(jié)果得到改善。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明(rifaximin)等。嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭(zhēng)議，但近年來使用(shǐy242。每日靜脈注射20g的OA可降低血氨，改善癥狀，不良反應(yīng)為惡心、嘔吐。,第四十八頁，共六十四頁。,第四十九頁，共六十四頁。,(四)減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì) 支鏈氨基酸(BCAA)制劑(zh236。,第五十二頁，共六十四頁。 (四)肝細(xì)胞移植 是用人的肝細(xì)胞通過門靜脈或肝內(nèi)移植，也可作脾內(nèi)移植，移植的肝 細(xì)胞可存活，并具有合成功能，但也需要大量肝細(xì)胞，故目前尚不能廣泛用于臨床。 2．保護(hù)腦細(xì)胞功能 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。)出血、缺鉀等)的預(yù)后較好。肝病患者應(yīng)避免一切誘發(fā)(y242。)障礙,嚴(yán)密觀察病情(b236。lǐ)診斷與措施,意識(shí)(y236。gōng)社會(huì)支持， 協(xié)助照顧者制定照顧計(jì)劃。,內(nèi)容(n2