【正文】 時可進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞使之發(fā)生腫脹D急性月于功能衰竭時，如果腦細(xì)胞腫脹，腦水腫未被控制，顱內(nèi)高壓隨即發(fā)生，繼而出現(xiàn)腦疝。 a—酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少則使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，以致不能維持正常功能。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。,氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)毒性作用 氨對大腦的毒性作用主要(zhǔy224。麻醉和手術(shù)增加肝、腦腎的功能負(fù)擔(dān)。ng)停滯，氨舶毒性增加。,6，低血糖 葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時能量減少，腦內(nèi)去氨活動(hu243。此外，肝病患者腸道細(xì)菌生長活躍，使腸道產(chǎn)氨增多。 4．便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。腦細(xì)胞缺氧可降低(ji224。,3．低血容量與缺氧 見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。透過血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生(chǎnshēng)毒害。 2.低鉀性堿中毒 進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致低鉀血癥。,第十頁，共六十四頁。 在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。ng d,第九頁，共六十四頁。ich,機體(jītǐ)清除血氨的主要途徑為： ①尿素合成，絕大部分來自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩兀?②腦、肝、腎等組織在三磷酸腺苷(ATP)的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(o—酮戊二酸NH+3 →；谷氨酸，谷氨酸+NH3→谷氨酰胺)；,第八頁，共六十四頁。此外，骨骼肌和心肌在運動時也能產(chǎn)氨。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH6時，NHs大量彌散人血；pH6時，則NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。)無毒，不能透過血腦屏障。氨在腸道的吸收主要以非于型氨(NH3)彌散進(jìn)入腸膜，其吸收率比離子型銨(NH廣)高得多。)學(xué)說,(一)氨的形成和代謝 血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)人身體的主要門戶。,一、氨中毒(zh242。正電子發(fā)射體層顯像(positronemissiontomography，PET)顯示肝性腦病患者血氨水平增高者，血腦屏障(bloodbrainbarrier，BBB)對氨的通透表面積增大及大腦氨的代謝增高(13 NH3—PET)。bi233。ng d,第五頁，共六十四頁。有關(guān)肝性腦病發(fā)病機制有許多學(xué)說，其中以氨中毒理論的研究最多，最確實有據(jù)。主要是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)人體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)(shǒush249。,[發(fā)病(fā b236。)是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。 肝性腦病特別(t232。ngyīn)】,大部分肝性腦病是由各型肝硬化(病毒性肝炎肝硬化最多見)弓I起，也可由為改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，包括如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)，如果連輕微肝性腦病也計算在內(nèi)，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達(dá)70％o小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。,第三頁，共六十四頁。o w233。,過去把無明顯肝性腦病的臨床表現(xiàn)和生化異常而用精細(xì)的智力測驗和(或)電生理檢測發(fā)現(xiàn)異常的情況稱為亞臨床性肝性腦病(subclinicalhepaticencephalopathy，SHE)或隱性肝性腦病(1atenthepaticencephalopathy)。門體分流性腦病(portosystemicencephalopathy，PSE)強調(diào)門靜脈高壓(gāoyā)，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流人體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制。肝性 腦 病,第一頁，共六十四頁。,肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)過去稱肝性昏迷(hepaticcoma)，是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。,第二頁，共六十四頁。由于概念不清易被理解為發(fā)病機制不同的另外一種病癥，故主張用輕微肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy，MHE)較為(ji224。i)合適，表明是肝性腦病發(fā)病過程中的一個階段。,【病因(b236。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等。bi233。,第四頁，共六十四頁。ng)機制)],肝性腦病的發(fā)病機制迄今未完全明了。)造成的或自然形成的側(cè)支分流。血吸蟲病性肝纖維化雖有側(cè)支循環(huán)，但由于肝功能較好，很少發(fā)生肝性腦病。暴發(fā)性肝功能衰竭所致的肝性腦病與門—體性肝性腦病的發(fā)病機制不盡相同。,一、氨中毒(zh242。)學(xué)說,氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別(t232。)是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。,第六頁，共六十四頁。ng d正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g，大部分是由尿素經(jīng)腸道細(xì)菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH廣呈鹽類形式存在，相對(xiāngdu236。NH3與NH+4且相轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響。腎產(chǎn)氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，亦受腎小管液pH的影響。,第七頁，共六十四頁。,③腎是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時，也PANH廣的形式排除(p225。)大量的氨 ； ④血氨過高時可從肺部少量呼出。,一、氨中毒(zh242。)學(xué)說,(二)肝性腦病時血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成過多和(或)代謝清除過少。許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響(yǐngxiǎng)血氨進(jìn)入腦組織的量，和(或)改變腦組織對氨的敏感性。,1．?dāng)z入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血(每100mi血液約含20g蛋白質(zhì)時，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。低鉀血癥時，尿