心肌損傷標(biāo)志物發(fā)展歷程-預(yù)覽頁
【正文】 19941995年cTnT、cTnI分別被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床AMI診斷?！ ≌Ｈ搜行募〖♀}蛋白很難檢測到，心肌肌鈣蛋白一般在心肌損傷后48小時(shí)在外周血中逐漸增高，最高值在1224小時(shí)出現(xiàn)。組成肌鈣蛋白的3個(gè)亞基分別是肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白C?！ 〖♀}蛋白T(TnT)及肌鈣蛋白C(TnC)均具有心肌異構(gòu)體及骨骼肌異構(gòu)體兩種形式。ctnI非常特異地僅在心肌中表達(dá)，在肌肉及其他組織中從沒有發(fā)現(xiàn)cTnI表達(dá)的例子。游離于血中的cTnI單體是非常不穩(wěn)定的。其中CKMB曾一度被認(rèn)為是診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”而廣泛應(yīng)用多年?！ ‰S著蛋白標(biāo)志物肌鈣蛋白的研究進(jìn)展，WHO對急性心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)已有了許多修改。他們建議心肌肌鈣蛋白可作為確定性標(biāo)志物用于心肌梗塞的診斷，危險(xiǎn)程度的分級以及病人預(yù)后的預(yù)測，從而幫助臨床醫(yī)生制定及調(diào)整治療方案。由于廣泛的組織分布，上述標(biāo)志物缺乏組織特異性?！ ?．1． 心肌梗死及其診斷 5．1．1 心肌梗死 心肌梗死(Myocardial lnfarction，M1)是冠狀動脈閉塞，血流中斷，部分心肌因嚴(yán)重的持續(xù)性缺血而發(fā)生局部壞死。但在血管的完全閉塞到心肌組織的不可逆壞死有一段時(shí)間間隔，如可爭取時(shí)間，重新開通閉塞的血管，就可使心肌不壞死，或?qū)乃赖男募∶娣e限制在最小范圍內(nèi)。但相當(dāng)一部分心梗病人臨床表現(xiàn)不明顯，早期心電圖無明顯改變。當(dāng)病人發(fā)作癥狀明顯時(shí)，應(yīng)在病人發(fā)病后24小時(shí)取一次血樣?！ ?．1．3．2 綜合其他信息進(jìn)行診斷 cTnI檢測得出的結(jié)果與其他測定方法及病人癥狀相符，即可認(rèn)為病人患有心肌梗死?！ ?不穩(wěn)定性心絞痛 近年來的一些臨床研究報(bào)告指出，cTnI血液濃度的監(jiān)測能為微小心肌損傷（Minor myocardial damage，MMD）提供最敏感和最特異的診斷指標(biāo)。因此，對于肌鈣蛋白檢測陽性，而其他指標(biāo)不支持心梗診斷的不穩(wěn)定性心絞痛病人，應(yīng)進(jìn)行積極的治療。同時(shí)cTnI檢測對CKMB正常的患者是否可能發(fā)生并發(fā)癥具有預(yù)測價(jià)值。除了缺血性損傷，非缺血性心肌損傷，如心衰、心內(nèi)介入性手術(shù)、心肌毒素導(dǎo)致的心肌細(xì)胞受損，以及各種感染引起的心肌炎癥等等都可以引起血cTnI的增高?！ ?．1．2 急性心衰 臨床研究觀察到急性心衰患者血液中的cTnI可有不同程度的升高，提示cTnI 可作為急性心衰患者心肌損害的敏感的生化指標(biāo)，有證據(jù)支持cTnI足一個(gè)可靠的反映急性心力衰竭嚴(yán)重程度的特異指標(biāo)。1997年美Hirsch等通過免疫法檢測兒童血清cTnI，證實(shí)了兒童心肌損傷時(shí)應(yīng)用cTnI檢測的潛在價(jià)值。說明cTnI同樣可被用于監(jiān)測再灌注療法的效果?！ ?甲狀腺機(jī)能減退病人心肌損傷 甲狀腺機(jī)能減退導(dǎo)致了膽固醇上升，使病人易患冠狀動脈疾病及急性心肌梗死。短暫性心肌炎癥也可引起心肌損傷，而病人無自發(fā)癥狀。血清cTnI可作為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物。Adams等人利用cTnI判斷血管和脊柱外科手術(shù)中的心梗，認(rèn)為手術(shù)病人，心臟標(biāo)志物如肌鈣蛋白的升高預(yù)示著心肌損傷的存在。 3利用cTnI鑒別診斷骨骼肌損傷 心肌和骨骼肌細(xì)胞關(guān)系密切。肌紅蛋白 肌紅蛋白(Mb或Myo)是存在于心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅素蛋白，不存在于平滑肌中，約占肌肉總量的0．1％0．2％?！ 〖〖t蛋白在AMI發(fā)病后14小時(shí)就可在血中檢測到增高，67小時(shí)達(dá)到峰值，是目前代表心肌損傷早期診斷較好的生化標(biāo)志物， 肌紅蛋白的陰性有助于排除AMI的診斷，但其特異性較差。肌紅蛋白的分子極為緊密，其內(nèi)部僅能容納4個(gè)水分子。肌紅蛋白的輔基為血紅素，它位于蛋白質(zhì)部分的隙縫中。 肌紅蛋白是從受損的心肌細(xì)胞中釋放出來的，在發(fā)病后的的AMl 12小時(shí)即可升高，井在6小時(shí)達(dá)到峰值，是最早達(dá)到峰值的血清學(xué)指標(biāo)。這些策略包括：(1)聯(lián)合測定Mb和一種骨骼肌特異的標(biāo)志物(碳酸酐酶Ⅲ，CAⅢ)，計(jì)算Mb／CAⅢ比率，在骨骼肌損傷的病人血清中比率是恒定的，因兩種蛋白質(zhì)均釋放，AMI病人這種比率則增加，可較大地提高診斷準(zhǔn)確度，(2)聯(lián)合檢測血清Mb和一種心肌特異的標(biāo)志物(肌鈣蛋白I，cTnl)，可得到最高的診斷效率：(3)在急診科可輔助鑒別AMI病人，在有急性癥狀的病人中，4h內(nèi)Mb水平不升高，AMI的可能性是極低的?！ ∨R床應(yīng)用的特點(diǎn)表現(xiàn)在如下方面： 1．Mb是AMI的早期指標(biāo)，敏感性較高，升高時(shí)間早。 2．AMI確診后Mb可作為預(yù)測發(fā)生再梗塞的指標(biāo)?！ ⌒赝窗l(fā)作4h內(nèi)首先應(yīng)測Mb，7h后得到的血液標(biāo)本應(yīng)同時(shí)測Mb和CTnI?！ ?．檢測的局限性主要是特異性差。Nomoto等通過結(jié)扎大鼠冠脈左主干，剛PAP法及圖像分析儀檢查心肌不同缺血時(shí)間的心肌梗死組織切片，發(fā)現(xiàn)缺血30分鐘在左室壁心內(nèi)膜下出現(xiàn)條狀的Mb缺失，與非缺染區(qū)分界清楚，隨著缺血時(shí)間的延長，缺染區(qū)逐漸向前、后、側(cè)壁及右室壁擴(kuò)展，3小時(shí)左心室壁各層心肌均見Mb脫失，此時(shí)脫失范圍最大。 心肌梗死時(shí)Mb的脫失與細(xì)胞膜通透性改變密切相關(guān)。由于造成心肌細(xì)胞膜損害的原因有多種，除缺血外，其它非缺血因素引起的直接或間接心肌細(xì)胞操作時(shí)Mb有無變化，有何變化，值得探討，因?yàn)樗P(guān)系到用該方法診斷心肌梗死的特異性問題。Martin等對狗失血性休克的研究中發(fā)現(xiàn)休克可導(dǎo)致心肌的帶狀損害及廣泛的變性等超微結(jié)構(gòu)異常，并認(rèn)為在低血壓建立后的45分鐘即可出現(xiàn)。因此，我們認(rèn)為在休克早期Mb缺失足由于心肌細(xì)胞膜通透性增高所致。心臟挫傷時(shí)Mb的缺失與挫傷所造成的心肌細(xì)胞損害密切相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在實(shí)驗(yàn)性心肌挫傷2—5分鐘即可見嚴(yán)重的心肌超微結(jié)構(gòu)損害，如肌原纖維撕裂、扭曲變形、肌節(jié)過度收縮或I帶增寬，Z線彎曲等，免疫組化染色可見Mb、CKBB、CKMM的重度脫
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