【正文】 二十二條第二十四條入院記錄由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫，我院主治及以上醫(yī)師在患者入院后48小時內(nèi)進行審閱簽名。入院時間（急危重癥患者應注明時分）：民族：（二）主訴：是指患者就診時的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（“（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史(包括疾病的診斷和治療)、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。生育情況按足月分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)存活數(shù)順序書寫，同時記錄計劃生育措施。：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、惡病質(zhì)，如異常者應測身高及體重)，體型(正常、矮胖、瘦長)，體位和姿勢(自主、被動、強迫)，面容與表情(安靜、焦慮、煩燥、痛苦、急慢性病容)，面色(紅潤、晦暗等)，意識狀態(tài)(意識清晰、嗜睡、意識模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、譫妄)，姿勢與步態(tài)(正?；虍惓?，語調(diào)（正常、失音、失語），語態(tài)(語言的速度與節(jié)律是否正常)，精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題。：頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)(疏密、色澤、分布)?？谇唬嚎谇挥袩o特殊氣味，口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)、牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置)、牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)、舌表面情況（舌苔、潰瘍）、舌(形態(tài)、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(顏色、有無斑疹、出血點、潰瘍及腮腺導管口情況)。喉：發(fā)音是否清晰，有無嘶啞、喘鳴、失音。甲狀腺(大小，如有腫大應描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等)。觸診：胸廓擴張度、語顫、摩擦感。（3）心臟：視診：心前區(qū)是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強度。心包摩擦音等。（2）觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)、波動感、振水音、腫塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度搏動)。膽囊：可否觸及(大小、形態(tài)、壓痛)，莫非氏征(Murphy sign)。厘米)、質(zhì)地、壓痛、表面光滑度、邊緣鈍或銳、摩擦感，如明顯增大，以甲乙線（第Ⅰ線）、甲丙線（第Ⅱ線）和丁戊線（第Ⅲ線）表示，或分為輕度、中度、高度腫大。膀胱：充盈者記其上界。次/分鐘；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)，摩擦音等。：是否正中，有無畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸，有無強直、壓痛與叩擊痛，運動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。必要時做運動感覺及其他特殊檢查。（九）診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(治療)同意書、病危（重）通知書等。(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析。日常病程記錄要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間及理由，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對新入院患者，應連續(xù)3天記病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師或陪同查房的同級醫(yī)師簽名。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，除參考交班記錄外，接班醫(yī)師要復習全部病歷及治療情況，并進行體格檢查。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，參加搶救醫(yī)師應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見（對病史簡述、?？茩z查所見、對病情的分析及診斷，應進一步檢查及治療意見）、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十一）輸血或使用血液制品病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應及療效評價等。（十三）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。（十五）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)經(jīng)過內(nèi)容包括：，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度、解剖層次及止血方式。手術(shù)方式及步驟必要時可繪圖說明。，麻醉效果是否滿意等。：必須有診斷報告和手術(shù)相關(guān)記錄。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（二十二）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變和搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，以及近親屬是否同意尸檢等。（二十五）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見等，以及小結(jié)意見、記錄者的簽名等。第三十條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第三十四條第三十五條長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈兀綦x種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。（三）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。凡取消重要醫(yī)囑時，應在病程記錄中記錄原因。（五）醫(yī)囑單書寫要求，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。患者住院期間，主管醫(yī)師應當在收到輔助檢查報告單后24小時內(nèi)核對姓名、年齡、住院號后將其粘貼、歸入住院病歷，所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致，無遺漏。第四章 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。禁止使用模版拷貝復印病歷記錄。21cm，病程記錄、驗單等所有打印內(nèi)容均應字跡顏色深黑，病歷打印格式統(tǒng)一為：宋體簡體字、小四號、。其他 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范按照國家中醫(yī)藥管理局制定的相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。 本實施細則由醫(yī)務處病案管理科負責解釋。