【正文】 二十二條第二十四條入院記錄由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫，我院主治及以上醫(yī)師在患者入院后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審閱簽名。入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)分）：民族：（二）主訴：是指患者就診時(shí)的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號(hào)（“（四）既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史(包括疾病的診斷和治療)、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。生育情況按足月分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)存活數(shù)順序書寫，同時(shí)記錄計(jì)劃生育措施。：發(fā)育(正常、異常)，營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、不良、惡病質(zhì)，如異常者應(yīng)測(cè)身高及體重)，體型(正常、矮胖、瘦長(zhǎng))，體位和姿勢(shì)(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜、焦慮、煩燥、痛苦、急慢性病容)，面色(紅潤(rùn)、晦暗等)，意識(shí)狀態(tài)(意識(shí)清晰、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、譫妄)，姿勢(shì)與步態(tài)(正?；虍惓?，語(yǔ)調(diào)（正常、失音、失語(yǔ)），語(yǔ)態(tài)(語(yǔ)言的速度與節(jié)律是否正常)，精神狀態(tài)；對(duì)檢查是否合作，回答是否切題。：頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)(疏密、色澤、分布)?？谇唬嚎谇挥袩o(wú)特殊氣味，口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)、牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置)、牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)、舌表面情況（舌苔、潰瘍）、舌(形態(tài)、運(yùn)動(dòng)、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(顏色、有無(wú)斑疹、出血點(diǎn)、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況)。喉：發(fā)音是否清晰，有無(wú)嘶啞、喘鳴、失音。甲狀腺(大小，如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等)。觸診：胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)顫、摩擦感。（3）心臟：視診：心前區(qū)是否有異常搏動(dòng)、隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度。心包摩擦音等。（2）觸診：腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)、波動(dòng)感、振水音、腫塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度搏動(dòng))。膽囊：可否觸及(大小、形態(tài)、壓痛)，莫非氏征(Murphy sign)。厘米)、質(zhì)地、壓痛、表面光滑度、邊緣鈍或銳、摩擦感，如明顯增大，以甲乙線（第Ⅰ線）、甲丙線（第Ⅱ線）和丁戊線（第Ⅲ線）表示，或分為輕度、中度、高度腫大。膀胱：充盈者記其上界。次/分鐘；有無(wú)氣過(guò)水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)，摩擦音等。：是否正中，有無(wú)畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸，有無(wú)強(qiáng)直、壓痛與叩擊痛，運(yùn)動(dòng)度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛、叩擊痛。必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及其他特殊檢查。（九）診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(治療)同意書、病危（重）通知書等。(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。日常病程記錄要及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時(shí)間及理由，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對(duì)新入院患者，應(yīng)連續(xù)3天記病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師或陪同查房的同級(jí)醫(yī)師簽名。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，除參考交班記錄外，接班醫(yī)師要復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行體格檢查。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，參加搶救醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見（對(duì)病史簡(jiǎn)述、專科檢查所見、對(duì)病情的分析及診斷，應(yīng)進(jìn)一步檢查及治療意見）、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十一）輸血或使用血液制品病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)及療效評(píng)價(jià)等。（十三）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。（十五）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。手術(shù)經(jīng)過(guò)內(nèi)容包括：，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度、解剖層次及止血方式。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)可繪圖說(shuō)明。，麻醉效果是否滿意等。：必須有診斷報(bào)告和手術(shù)相關(guān)記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（二十二）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變和搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，以及近親屬是否同意尸檢等。（二十五）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見等，以及小結(jié)意見、記錄者的簽名等。第三十條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第三十四條第三十五條長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。（三）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。凡取消重要醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在病程記錄中記錄原因。（五）醫(yī)囑單書寫要求，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫于第二行。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名?；颊咦≡浩陂g，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在收到輔助檢查報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)核對(duì)姓名、年齡、住院號(hào)后將其粘貼、歸入住院病歷，所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致，無(wú)遺漏。第四章 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。禁止使用模版拷貝復(fù)印病歷記錄。21cm，病程記錄、驗(yàn)單等所有打印內(nèi)容均應(yīng)字跡顏色深黑，病歷打印格式統(tǒng)一為：宋體簡(jiǎn)體字、小四號(hào)、。其他 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。 本實(shí)施細(xì)則由醫(yī)務(wù)處病案管理科負(fù)責(zé)解釋。