【正文】 本實(shí)施細(xì)則由醫(yī)務(wù)處病案管理科負(fù)責(zé)解釋。其他21cm，病程記錄、驗(yàn)單等所有打印內(nèi)容均應(yīng)字跡顏色深黑，病歷打印格式統(tǒng)一為：宋體簡(jiǎn)體字、小四號(hào)、。 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）?；颊咦≡浩陂g，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在收到輔助檢查報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)核對(duì)姓名、年齡、住院號(hào)后將其粘貼、歸入住院病歷，所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致，無遺漏。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。凡取消重要醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在病程記錄中記錄原因。長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。第三十四條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見等，以及小結(jié)意見、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變和搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，以及近親屬是否同意尸檢等。 （二十二）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。，麻醉效果是否滿意等。手術(shù)經(jīng)過內(nèi)容包括：，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度、解剖層次及止血方式。（十三）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見（對(duì)病史簡(jiǎn)述、?？茩z查所見、對(duì)病情的分析及診斷，應(yīng)進(jìn)一步檢查及治療意見）、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，參加搶救醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，除參考交班記錄外，接班醫(yī)師要復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行體格檢查。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。日常病程記錄要及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時(shí)間及理由，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(治療)同意書、病危（重）通知書等。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（九）診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。：是否正中，有無畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸，有無強(qiáng)直、壓痛與叩擊痛，運(yùn)動(dòng)度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。膀胱：充盈者記其上界。膽囊：可否觸及(大小、形態(tài)、壓痛)，莫非氏征(Murphy sign)。心包摩擦音等。觸診：胸廓擴(kuò)張度、語顫、摩擦感。喉：發(fā)音是否清晰，有無嘶啞、喘鳴、失音。：頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)(疏密、色澤、分布)。生育情況按足月分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)存活數(shù)順序書寫，同時(shí)記錄計(jì)劃生育措施。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號(hào)（“（二）主訴：是指患者就診時(shí)的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。第二十四條第二十二條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。（2）記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。第十七條第十四條 診斷名稱應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范并按主次順序排列，其順序?yàn)椋褐饕膊　⒉l(fā)癥、伴隨疾病。具體要求如下：（一）我院主治及以上醫(yī)師要及時(shí)檢查病案質(zhì)量，審閱修改下級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，每頁修改3處以上或字跡潦草的應(yīng)令其重抄。第八條第六條第四條為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2010年版）》（附一醫(yī)〔2010〕8號(hào)）進(jìn)行修訂，具體要求如下： 特此通知。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。疾病診斷及手術(shù)名稱應(yīng)依照全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)，或參考國際疾病分類（ICDICD9CM3）書寫，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)，不能用代替性中文或英文縮寫。 病歷書寫字跡要清晰、工整，便于他人閱讀。第九條患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十三條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（3）輔助檢查結(jié)果。（二）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。第二十一條第三章實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷不能代替入院記錄。 職業(yè)：年齡：：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（五）其他病史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣，有無煙、酒、藥物或食魚生史等嗜好和程度，有無冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史等）；嬰幼患兒應(yīng)記錄出生史、喂養(yǎng)史及生長發(fā)育史。、粘膜：色澤(正常、發(fā)紅、蒼白、發(fā)紺、黃染)，溫度、濕度、彈性，有無脫水、水腫、多汗、皮疹、脫屑、皮下出血，有無瘢痕、潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、蜘蛛痣與肝掌、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無淋巴濾包增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂（腭垂）是否居中。：（1）胸廓：(是否對(duì)稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動(dòng)、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常)。觸診：心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，有無震顫和心包摩擦感。Ⅴ cm。①④：（1）男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液，尿道口是否正常。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。其要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其中主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。入院時(shí)已建立的入院記錄、首次病程記錄等均須保留存檔。：提出具體的檢查及治療措施。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄；內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡(jiǎn)介、診治難點(diǎn)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間超過一個(gè)月，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。輸