【正文】 血前應(yīng)完善以下檢查：乙肝兩對(duì)半、ALT、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、術(shù)中監(jiān)測(cè)、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉效果、麻醉醫(yī)師簽名等。（二十）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。（二十三）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，并另立專頁(yè)記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁(yè)，標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者及家屬簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第三十三條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。，且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫明時(shí)間，之間用直線連接；簽名者也只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，之間同樣用直線連接；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。，不能使其分寫在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，空行應(yīng)用藍(lán)黑（碳素）墨水筆從左上到右下頂格劃一斜線，表示廢用。第四十條第五章第四十四條如本實(shí)施細(xì)則與國(guó)家新頒布的相關(guān)法律、法規(guī)不一致時(shí)，以國(guó)家的法律、法規(guī)為準(zhǔn)。第四十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，避免出現(xiàn)內(nèi)容不全、前后矛盾及頁(yè)碼混亂等現(xiàn)象；已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病歷應(yīng)有尸體解剖同意書。（十九）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，術(shù)前應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師標(biāo)識(shí)好病人的手術(shù)部位，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。：必須書寫手術(shù)相關(guān)記錄，無(wú)須發(fā)診斷報(bào)告。；手術(shù)方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱；切口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)和數(shù)量。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。集體會(huì)診時(shí)，會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理與詳細(xì)書寫，并另專頁(yè)記錄，記錄內(nèi)容包括會(huì)診日期、目的、參加會(huì)診人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、各科會(huì)診意見、小結(jié)意見、記錄者簽名等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)疑難、危重病例每周至少有兩次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時(shí)間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見。，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 患者入院不足24小時(shí)死亡，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（可免寫首次病程記錄和死亡記錄）。第二十六條病理反射如巴彬斯基征(Babinski征)等，腦膜刺激征。：（1）視診：腹部外形（是否對(duì)稱、膨隆、凹陷）、腹壁皮膚（皮疹、色素、條紋、瘢痕、體毛）、腹壁靜脈（靜脈曲張與血流方向）、臍（正常、凸出、分泌物）、呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型及蠕動(dòng)波、疝及上腹部搏動(dòng)等，有腹水或包塊時(shí)要做測(cè)量。Ⅳ聽診：呼吸音的性質(zhì)(肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、異常呼吸音)、呼吸音強(qiáng)度(減低、增強(qiáng)、消失)、干濕性啰音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音。氣管位置是否居中。鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、出血、觀察鼻腔粘膜及分泌物、有無(wú)鼻中隔偏曲或穿孔、付鼻竇有無(wú)壓痛及嗅覺(jué)情況。內(nèi)容包括：、脈搏、呼吸、血壓。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀、特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 入病區(qū)時(shí)間：婚姻狀況：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 病人未辦入院手續(xù)在送病房途中死亡、門診就診中死亡或門診手術(shù)中死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)門、急診相應(yīng)科室作死亡登記，并將死亡證的第一聯(lián)交門診相關(guān)?？苹蚣痹\科，由其統(tǒng)一上報(bào)統(tǒng)計(jì)室。第二十條、簽名與初診病歷書寫要求相同。：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。：（1）一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫在病歷封面。 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，必須由患者本人簽署知情同意書，對(duì)于手術(shù)或有創(chuàng)診療操作的知情同意書同時(shí)還需患者家屬共同簽字；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由本科室兩名主治及以上醫(yī)師（其中一位為副高級(jí)以上醫(yī)師）簽字并記錄在病程記錄中。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員)書寫的各項(xiàng)病歷記錄，須由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 17：30。 病歷書寫使用規(guī)范漢字，數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字。 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！吨猩酱髮W(xué)附屬第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2013版）》附一醫(yī)〔2013〕13號(hào)2013年3月18日印發(fā)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2013年版）第一條第五條各項(xiàng)記錄必須有完整日期，時(shí)間采用24小時(shí)制記錄，按“年、月、日、時(shí)間”的方式書寫，急診搶救要具體到分鐘，如201034上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱簽名應(yīng)在署名者的左側(cè)，并以斜線相隔。第十條對(duì)病史清楚、體征明確或已做過(guò)特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方；如經(jīng)過(guò)多方檢查，診斷需修正時(shí)可用“修正診斷”或“最后診斷”等，記錄在入院記錄的左下方，同時(shí)注明日期與修正醫(yī)師簽名；它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院記錄和住院病案首頁(yè)的診斷相同。每張記錄紙須完整填寫楣欄（病案號(hào)、姓名、科別、床號(hào)）及頁(yè)碼。第二章記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。（4）記錄病假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。：對(duì)上次已確