【正文】 醫(yī)〔2002〕020號）文件執(zhí)行。 病歷上的各級醫(yī)務(wù)人員職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫通用名，可在括號內(nèi)注明商品名，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。第三條中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則（2013年版）》的通知各處、科室、黃埔院區(qū)、東山院區(qū)：為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)要求,現(xiàn)將《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則（2013年版）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，嚴(yán)禁涂改、偽造。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、mL(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、 μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任審閱修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，審閱修改時一律用紅色墨水筆并注明修改日期，簽署全名，保持原記錄清楚、可辨。第十一條異常結(jié)果應(yīng)用紅筆標(biāo)記。 門（急）診病歷封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、特殊病史和藥物過敏史、聯(lián)系電話等項目。具體記錄書寫內(nèi)容及要求如下：：年、月、日。：（1）應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。第十九條患者病情需要轉(zhuǎn)他院治療時，需經(jīng)治醫(yī)師在病歷上書寫病情介紹。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或治療知情同意書、病危（重）通知書、體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況：各項目需填寫完整，具體格式要求：姓名： ：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。女性患者記錄初潮年齡、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無觸及，如有觸及腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連情況、壓痛，局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或瘢痕。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。（2）肺部：視診：呼吸運(yùn)動、頻率、深度、頻率、節(jié)律和幅度情況或變化。Ⅱ收縮期雜音強(qiáng)度用6級分級法，如雜音的強(qiáng)度為3級，應(yīng)寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度，也可按6級分法。②⑤：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時進(jìn)行直腸指檢(狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛)。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號與檢查日期。 患者入院不足24小時出院，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄（可免寫首次病程記錄和出院記錄）。 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄；內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。常規(guī)（普通）會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、病案號）、手術(shù)日期與時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法和麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。（二十一)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄；內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等，術(shù)后應(yīng)連續(xù)三天寫病程記錄。（二十四）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，并另立專頁記錄。、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。第三十一條內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（一）長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院病案號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。執(zhí)行護(hù)士查看取消醫(yī)囑后也應(yīng)在相應(yīng)格內(nèi)簽名并注明時間。：有效時間24小時以內(nèi)。 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄；內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病案號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十八條打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限（自患者最后一次出院日期計算，至少保存30年）和復(fù)印的要求。第四十五條第四十六條第四十二條電子病歷中的各項記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)打印，不允許拷貝。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十七條臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（二）臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（二十六）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十七）邀請他科手術(shù)的病歷記錄：術(shù)前談話、手術(shù)同意書、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由被邀請科室完成。、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，必須有主治及以上醫(yī)師主持搶救并審閱簽名；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容應(yīng)一致，記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，搶救后24小時內(nèi)至少有一次病情評估記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每周兩次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。病程中還應(yīng)記錄向患方告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名。病程記錄的具體內(nèi)容和要求：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程