【正文】 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范按照國家中醫(yī)藥管理局制定的相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。禁止使用模版拷貝復(fù)印病歷記錄。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。（三）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（二十五）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。：必須有診斷報告和手術(shù)相關(guān)記錄。（十五）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。上級醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師或陪同查房的同級醫(yī)師簽名。(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。次/分鐘；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)，摩擦音等。（2）觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)、波動感、振水音、腫塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度搏動)。甲狀腺(大小，如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等)。：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、惡病質(zhì)，如異常者應(yīng)測身高及體重)，體型(正常、矮胖、瘦長)，體位和姿勢(自主、被動、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜、焦慮、煩燥、痛苦、急慢性病容)，面色(紅潤、晦暗等)，意識狀態(tài)(意識清晰、嗜睡、意識模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、譫妄)，姿勢與步態(tài)(正?；虍惓?，語調(diào)（正常、失音、失語），語態(tài)(語言的速度與節(jié)律是否正常)，精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題。：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。入院記錄由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫，我院主治及以上醫(yī)師在患者入院后48小時內(nèi)進(jìn)行審閱簽名。 邀請會診或建議轉(zhuǎn)科診療時，應(yīng)在病歷上書寫會診理由與目的，會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上書寫診療意見并簽字。、手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。第十八條因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。第七條第二條第一章基本概念與要求 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。（二）入院記錄、首次病程記錄、各類病例討論記錄和手術(shù)相關(guān)記錄（麻醉記錄、手術(shù)同意書和各類知情同意書、術(shù)前總結(jié)等）、上級醫(yī)師查房記錄、會診申請單、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）記錄、搶救記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄必須有我院主治或以上醫(yī)師簽名，其中首次病程記錄須有副高或以上醫(yī)師簽名。 各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“/”或“”。 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（3）會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料進(jìn)行歸納分析書寫而成的記錄。文字要簡明精練，20字左右，能導(dǎo)出第一診斷，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替主訴。：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性的疾病。：是否對稱，有無抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動是否自如。Ⅲ（4）血管：橈動脈脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀）、強(qiáng)度、緊張度與動脈壁彈性、脈波（正常脈波或異常的水沖脈、遲脈、重搏脈、交替脈、奇脈、無脈）周圍血管征：毛細(xì)血管搏動征、槍擊音、杜柔雙重音、頸動脈搏動有否增強(qiáng)。（3）叩診：鼓音，胃泡鼓音區(qū)，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，膀胱叩診，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。如初步診斷或診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明，主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應(yīng)盡可能根據(jù)收集資料進(jìn)行分析綜合，提出一些診斷的可能性，按可能性大小排列，并能反映診斷的傾向性。病程記錄的具體內(nèi)容和要求：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每周兩次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，必須有主治及以上醫(yī)師主持搶救并審閱簽名；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容應(yīng)一致，記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，搶救后24小時內(nèi)至少有一次病情評估記錄。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十七）邀請他科手術(shù)的病歷記錄：術(shù)前談話、手術(shù)同意書、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由被邀請科室完成。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（二）臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第四十二條第四十五條打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限（自患者最后一次出院日期計算，至少保存30年）和復(fù)印的要求。 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄；內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病案號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。執(zhí)行護(hù)士查看取消醫(yī)囑后也應(yīng)在相應(yīng)格內(nèi)簽名并注明時間。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。（二十一)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄；內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等，術(shù)后應(yīng)連續(xù)三天寫病程記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、病案號）、手術(shù)日期與時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法和麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。常規(guī)（普通）會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 患者入院不足24小時出院，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄（可免寫首次病程記錄和出院記錄）。：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時進(jìn)行直腸指檢(狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛)。②（2）肺部：視診：呼吸運(yùn)動、頻率、深度、頻率、節(jié)律和幅度情況或變化。：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無觸及，如有觸及腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連情況、壓痛，局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或瘢痕。：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況：各項目需填寫完整，具體格式要求：姓名