【正文】 記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。入院時(shí)已建立的入院記錄、首次病程記錄等均保留存檔。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明，主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)盡可能根據(jù)收集資料進(jìn)行分析綜合，提出一些診斷的可能性，按可能性大小排列，并能反映診斷的傾向性。：有無畸形，杵狀指(趾)、靜脈曲張、動(dòng)脈搏動(dòng)(足背、脛后、腘窩)、骨折，關(guān)節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。（3）叩診：鼓音，胃泡鼓音區(qū)，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，膀胱叩診，有無移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛。③（4）血管：橈動(dòng)脈脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀）、強(qiáng)度、緊張度與動(dòng)脈壁彈性、脈波（正常脈波或異常的水沖脈、遲脈、重搏脈、交替脈、奇脈、無脈）周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音、杜柔雙重音、頸動(dòng)脈搏動(dòng)有否增強(qiáng)。Ⅲ叩診：叩診音(清音、過清音、濁音、鼓音、實(shí)音，異常者應(yīng)注明部位)。：是否對(duì)稱，有無抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)是否自如。眼：眼眉(有無脫落)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)、眼球(凸出、凹陷、活動(dòng)情況、震顫、斜視)、結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、濾泡、出血)、角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))、鞏膜(黃染)、虹膜（紋理及形態(tài)）、瞳孔(大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等圓等大、對(duì)光及集合反射情況)。：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性的疾病。 ”）以示區(qū)別。文字要簡(jiǎn)明精練，20字左右，能導(dǎo)出第一診斷，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替主訴。 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行歸納分析書寫而成的記錄。 急診、門診死亡患者，接診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上書寫搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄，由門（急）診存檔。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。（3）會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“/”或“”。診斷名稱應(yīng)盡可能包括病因、解剖部位、病理生理、功能、分型與分期和并發(fā)癥。（二）入院記錄、首次病程記錄、各類病例討論記錄和手術(shù)相關(guān)記錄（麻醉記錄、手術(shù)同意書和各類知情同意書、術(shù)前總結(jié)等）、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診申請(qǐng)單、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）記錄、搶救記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄必須有我院主治或以上醫(yī)師簽名，其中首次病程記錄須有副高或以上醫(yī)師簽名。 病歷中的各項(xiàng)記錄(如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等)均應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和專業(yè)要求書寫，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的門急診病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第一章基本概念與要求中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年3月18日中山一院院長(zhǎng)辦公室第二條要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ)，文字精煉準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。第七條進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的科室和醫(yī)院主管部門對(duì)其工作的實(shí)際情況進(jìn)行考核認(rèn)定后方可書寫病歷。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷首頁(yè)及過去史中用紅筆注明過敏藥物的名稱。第十五條第十八條（2）陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。、手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。（三）急診病歷書寫要求：，具體到分鐘(年、月、日、時(shí)、分)。 邀請(qǐng)會(huì)診或建議轉(zhuǎn)科診療時(shí)，應(yīng)在病歷上書寫會(huì)診理由與目的，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上書寫診療意見并簽字。入院記錄由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫，我院主治及以上醫(yī)師在患者入院后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審閱簽名。入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)分）：民族：：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史(包括疾病的診斷和治療)、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。：發(fā)育(正常、異常)，營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、不良、惡病質(zhì)，如異常者應(yīng)測(cè)身高及體重)，體型(正常、矮胖、瘦長(zhǎng))，體位和姿勢(shì)(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜、焦慮、煩燥、痛苦、急慢性病容)，面色(紅潤(rùn)、晦暗等)，意識(shí)狀態(tài)(意識(shí)清晰、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、譫妄)，姿勢(shì)與步態(tài)(正常或異常)，語(yǔ)調(diào)（正常、失音、失語(yǔ)），語(yǔ)態(tài)(語(yǔ)言的速度與節(jié)律是否正常)，精神狀態(tài)；對(duì)檢查是否合作，回答是否切題?？谇唬嚎谇挥袩o特殊氣味，口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)、牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置)、牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)、舌表面情況（舌苔、潰瘍）、舌(形態(tài)、運(yùn)動(dòng)、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(顏色、有無斑疹、出血點(diǎn)、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況)。甲狀腺(大小，如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等)。（3）心臟：視診：心前區(qū)是否有異常搏動(dòng)、隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度。（2）觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)、波動(dòng)感、振水音、腫塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度搏動(dòng))。厘米)、質(zhì)地、壓痛、表面光滑度、邊緣鈍或銳、摩擦感，如明顯增大，以甲乙線（第Ⅰ線）、甲丙線（第Ⅱ線）和丁戊線（第Ⅲ線）表示，或分為輕度、中度、高度腫大。次/分鐘；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)，摩擦音等。必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)感覺及其他特殊檢查。 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對(duì)新入院患者，應(yīng)連續(xù)3天記病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師或陪同查房的同級(jí)醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。（十一）輸血或使用血液制品病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)及療效評(píng)價(jià)等。（十五）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)可繪圖說明。：必須有診斷報(bào)告和手術(shù)相關(guān)記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（二十五）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。第三十條內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第三十五條（三）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（五）醫(yī)囑單書寫要求，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫于第二行。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。第四章禁止使用模版拷貝復(fù)印病歷記錄。 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。