【正文】 任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄；內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡(jiǎn)介、診治難點(diǎn)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每周兩次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。病程中還應(yīng)記錄向患方告知的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名。：提出具體的檢查及治療措施。病程記錄的具體內(nèi)容和要求：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。入院時(shí)已建立的入院記錄、首次病程記錄等均須保留存檔。入院時(shí)已建立的入院記錄、首次病程記錄等均保留存檔。其要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其中主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明，主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)盡可能根據(jù)收集資料進(jìn)行分析綜合，提出一些診斷的可能性，按可能性大小排列，并能反映診斷的傾向性。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。：有無畸形，杵狀指(趾)、靜脈曲張、動(dòng)脈搏動(dòng)(足背、脛后、腘窩)、骨折，關(guān)節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。：（1）男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液，尿道口是否正常。（3）叩診：鼓音，胃泡鼓音區(qū)，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，膀胱叩診，有無移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛。④③①（4）血管：橈動(dòng)脈脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀）、強(qiáng)度、緊張度與動(dòng)脈壁彈性、脈波（正常脈波或異常的水沖脈、遲脈、重搏脈、交替脈、奇脈、無脈）周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音、杜柔雙重音、頸動(dòng)脈搏動(dòng)有否增強(qiáng)。 cm。ⅤⅢ觸診：心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，有無震顫和心包摩擦感。叩診：叩診音(清音、過清音、濁音、鼓音、實(shí)音，異常者應(yīng)注明部位)。：（1）胸廓：(是否對(duì)稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動(dòng)、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常)。：是否對(duì)稱，有無抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)是否自如。咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無淋巴濾包增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂（腭垂）是否居中。眼：眼眉(有無脫落)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)、眼球(凸出、凹陷、活動(dòng)情況、震顫、斜視)、結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、濾泡、出血)、角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))、鞏膜(黃染)、虹膜（紋理及形態(tài)）、瞳孔(大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等圓等大、對(duì)光及集合反射情況)。、粘膜：色澤(正常、發(fā)紅、蒼白、發(fā)紺、黃染)，溫度、濕度、彈性，有無脫水、水腫、多汗、皮疹、脫屑、皮下出血，有無瘢痕、潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、蜘蛛痣與肝掌、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性的疾病。（五）其他病史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣，有無煙、酒、藥物或食魚生史等嗜好和程度，有無冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史等）；嬰幼患兒應(yīng)記錄出生史、喂養(yǎng)史及生長(zhǎng)發(fā)育史。 ”）以示區(qū)別。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。文字要簡(jiǎn)明精練，20字左右，能導(dǎo)出第一診斷，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替主訴。 職業(yè)：年齡：實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷不能代替入院記錄。 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行歸納分析書寫而成的記錄。第三章 急診、門診死亡患者，接診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上書寫搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄，由門（急）診存檔。第二十一條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。（二）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。（3）會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。（3）輔助檢查結(jié)果。：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“/”或“”。第十三條診斷名稱應(yīng)盡可能包括病因、解剖部位、病理生理、功能、分型與分期和并發(fā)癥?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（二）入院記錄、首次病程記錄、各類病例討論記錄和手術(shù)相關(guān)記錄（麻醉記錄、手術(shù)同意書和各類知情同意書、術(shù)前總結(jié)等）、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診申請(qǐng)單、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）記錄、搶救記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄必須有我院主治或以上醫(yī)師簽名，其中首次病程記錄須有副高或以上醫(yī)師簽名。第九條 病歷中的各項(xiàng)記錄(如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等)均應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和專業(yè)要求書寫，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。 病歷書寫字跡要清晰、工整，便于他人閱讀。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。疾病診斷及手術(shù)名稱應(yīng)依照全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)，或參考國(guó)際疾病分類（ICDICD9CM3）書寫，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)，不能用代替性中文或英文縮寫。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的門急診病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第一章基本概念與要求中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年3月18日特此通知。中山一院院長(zhǎng)辦公室 為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2010年版）》（附一醫(yī)〔2010〕8號(hào)）進(jìn)行修訂，具體要求如下：第二條第四條要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，文字精煉準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。第六條第七條第八條進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的科室和醫(yī)院主管部門對(duì)其工作的實(shí)際情況進(jìn)行考核認(rèn)定后方可書寫病歷。具體要求如下：（一）我院主治及以上醫(yī)師要及時(shí)檢查病案質(zhì)量，審閱修改下級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，每頁修改3處以上或字跡潦草的應(yīng)令其重抄。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 診斷名稱應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范并按主次順序排列，其順序?yàn)椋褐饕膊?、并發(fā)癥、伴隨疾病。 凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷首頁及過去史中用紅筆注明過敏藥物的名稱。第十四條第十五條第十七條第十八條。（2）陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。（2）記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。、手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。（三）急診病歷書寫要求：，具體到分鐘(年、月、日、時(shí)、分)。 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。 邀請(qǐng)會(huì)診或建議轉(zhuǎn)科診療時(shí)，應(yīng)在病歷上書寫會(huì)診理由與目的，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上書寫診療意見并簽字。第