【正文】 情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。常規(guī)（普通）會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。集體會診時，會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責整理與詳細書寫，并另專頁記錄，記錄內(nèi)容包括會診日期、目的、參加會診人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、各科會診意見、小結(jié)意見、記錄者簽名等。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、病案號）、手術(shù)日期與時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法和麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。；手術(shù)方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補、重建組織與臟器的名稱；切口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)和數(shù)量。，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。：必須書寫手術(shù)相關(guān)記錄，無須發(fā)診斷報告。（十九）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，術(shù)前應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師標識好病人的手術(shù)部位，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。（二十一)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄；內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等，術(shù)后應(yīng)連續(xù)三天寫病程記錄。（二十四）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，并另立專頁記錄。死亡病歷應(yīng)有尸體解剖同意書。、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。第三十一條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（一）長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院病案號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。執(zhí)行護士查看取消醫(yī)囑后也應(yīng)在相應(yīng)格內(nèi)簽名并注明時間。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。：有效時間24小時以內(nèi)。 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄；內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病案號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十八條 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限（自患者最后一次出院日期計算，至少保存30年）和復(fù)印的要求。 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，避免出現(xiàn)內(nèi)容不全、前后矛盾及頁碼混亂等現(xiàn)象；已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第四十三條第四十五條如本實施細則與國家新頒布的相關(guān)法律、法規(guī)不一致時，以國家的法律、法規(guī)為準。第四十六條第四十四條第四十二條第五章電子病歷中的各項記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)打印，不允許拷貝。第四十條打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十七條，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，空行應(yīng)用藍黑（碳素）墨水筆從左上到右下頂格劃一斜線，表示廢用。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，之間用直線連接；簽名者也只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，之間同樣用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。（二）臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名。 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。第三十三條內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者及家屬簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（二十六）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，標明“死亡病例討論記錄”。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。（二十三）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成，并另立專頁記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。（十七）邀請他科手術(shù)的病歷記錄：術(shù)前談話、手術(shù)同意書、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由被邀請科室完成。、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、術(shù)中監(jiān)測、手術(shù)起止時間、麻醉效果、麻醉醫(yī)師簽名等。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。輸血前應(yīng)完善以下檢查：乙肝兩對半、ALT、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，必須有主治及以上醫(yī)師主持搶救并審閱簽名；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容應(yīng)一致，記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘，搶救后24小時內(nèi)至少有一次病情評估記錄。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間超過一個月，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)