【正文】 g/dl。 立普妥 1040mg , qd 舒降之 2040mg, qd 如 HDL低 加用煙酸 如 TG高 加用貝特 吉非羅齊 中成藥 腦心通 …. 等 急性冠脈綜合癥和 心臟性猝死的防治進(jìn)展 2023 Cui 他汀類 調(diào)脂 抗炎 抗動(dòng)脈硬化 治療 ? CHD or CHD risk equivalents 2 risk factors ≥ 2 risk factors LDL cholesterol level 100 160 130 190 100 80 mg/dL Target 130 mg/dL Target 160 mg/dL 100 mg/dL = mmol/L。 3 硝酸鹽脂類 : 口服 欣康 20mg TID, 或 依姆多 IV 異舒吉 510mg + NS/GS 500ml 4 萬(wàn)爽力 抗 缺 血 治療 一線抗 ACS藥物 — 可降低早期和后期病死率；無(wú)禁忌證者應(yīng)盡早應(yīng)用 靜脈應(yīng)用效果更好；靶心率為 50 ～ 60次 /分，靶血 壓為 130 ～ 85mmHg左右。一些小規(guī)模研究證實(shí)擇期介入術(shù)后的患者應(yīng)用選擇性磷酸二酯酶 Ⅲ 抑制劑西洛他唑（ cilostazol），西洛他唑與 ADP受體拮抗劑的療效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考慮替代治療，但沒有用于 ACS患者治療的證據(jù)。 （ 2）不建議 STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑，尤其是年齡大于 75歲的患者。 （ 2） STEMI患者無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷 75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù) 14天，并且建議長(zhǎng)期治療，如 1年。 1種 3 種 最新指南 :抗血栓治療的一級(jí)推薦 可能為 ACS 穩(wěn)定型 心絞痛 阿司匹林 阿司匹林 75150mg 100300mg 1種 診斷為 ACS 診斷 為 ACS高危病人 或行介入治療的病人 阿司匹林 100300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立維 300mg 阿司匹林 100300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立維 300mg (術(shù)前 300600mg) + IIb/IIIa 替羅非班 4 種聯(lián)合 急性冠脈綜合征 ? 抗血小板藥物治療 阿司匹林： （ 1） 所有 NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量 150mg ～ 300mg，隨后均長(zhǎng)期治療，維持劑量為 75 ～ 100mg。min(或 400 ug/min) ，即刻起效，停藥后 5min作用消失，新鮮配液，避光，長(zhǎng)期用氰化物中毒 ? 硝酸甘油： 起始 5ug/min，根據(jù)血壓每隔 35min增加，可達(dá)300 ug/min，即刻起效，停藥后作用消失 ，半衰期較硝普鈉長(zhǎng) 急性冠脈綜合征 ACS概念： 急性冠脈綜合癥（ acute coronary syndrome,ACS ) 是冠狀動(dòng)脈急劇供血不足（完全或不完全閉塞）引起的嚴(yán)重心肌氧供需失衡，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合癥。 高血壓急癥 并發(fā)急性心肌梗死 可選用硝酸甘油 、 硝普鈉 休息 、 吸氧 、 鎮(zhèn)痛 、 再灌注治療 ， 治療并發(fā)癥 合并妊娠 硝苯地平 、 拉貝洛爾 、 肼苯達(dá)嗪 ， 避免使用利尿劑 鎮(zhèn)靜 、 降壓 、 終止妊娠 合并腎功能不全 可選用呋塞米，避免使用硝普鈉 高血壓急癥 ? 藥物治療 ? 必須在短時(shí)間內(nèi)（ 1小時(shí)）迅速降低血壓。凡能降壓的藥（包括對(duì)心肌有輕度抑制作用的地爾硫卓等）通過降壓均可治療心衰。 ? 腦梗塞 ： 一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非ＢＰ＞２００／１３０ ｍｍＨｇ；２４ｈ內(nèi)血壓下降應(yīng)＜２５％，ＤＢＰ＜１２０ｍｍＨｇ。給藥開始１小時(shí)內(nèi)將ＤＢＰ降低２０％～２５％，但不能＞５０％，降壓防止腦出血。 除了血壓升高的絕對(duì)水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象。 高血壓急癥 1．高血壓腦病 2．急進(jìn)型 /惡性高血壓有心、腦、 腎、眼底損害 3．嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥 : (1) 腦血管病 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性粥樣硬化血栓性腦梗塞 高血壓急癥 (2) 快速進(jìn)行性腎功能衰竭 (3) 心臟疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死（ AMI） 不穩(wěn)定性心絞痛 急性主動(dòng)脈夾層 (4) 子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓 高血壓急癥 (5) 兒茶酚胺過高分泌狀態(tài) 嗜鉻細(xì)胞瘤危象 食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑 制劑相互作用 少數(shù)嚴(yán)重撤藥綜合征（如可樂定等撤 藥后） (6) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后高血壓 (7) 頭部損傷 高血壓急癥 ? 當(dāng)今高血壓定義強(qiáng)調(diào)： 急性靶器官損害 需要立即降壓治療 高血壓急癥 ? 高血壓次急癥 ? 僅有血壓顯著升高，但不伴靶器官功能損害，則定義為高血壓亞急癥。窒顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。 急性心力衰竭 心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律 (I類、 C級(jí) )； 如病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律 (Ⅱa 類、 C級(jí) )； 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙 C靜脈注射 (I類、 B級(jí) )； 如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射 (10～20min)胺碘酮 150～ 300 mg(I類、 B級(jí) )，其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫基本不能復(fù)律。 收縮壓低于 100mmHg 的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。 藥物代謝 通過腎臟代謝，腎衰竭時(shí)應(yīng)減量 不良反應(yīng) 低血壓、心律失常，長(zhǎng)期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期 死亡率。min) 用于 AHF伴有低血壓患者 ?受體 增加心肌收縮力（強(qiáng)心） 35μ g/(kg促進(jìn)鈉外排，改善血流動(dòng)力學(xué) ,但可致低血壓，不能改善預(yù)后。 收縮壓 1 10mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?； 收縮壓在 90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用； 收縮壓 90mmHg的患者則禁忌使用。提示預(yù)后不良 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Killip法分級(jí) 18 臨床程度分級(jí) 19 急性左心衰竭的診斷流程 20 急性心力衰竭 ? 急 性心衰的治療目標(biāo) 1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因； 2．緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難； ，維持收縮壓≥90mmHg； 4．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。常見心血管急癥的診斷和處理 高唐縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 周法強(qiáng) 心血管病概況 ? 心血管病已成為我國(guó)發(fā)病、死亡最多的疾病 每年我國(guó)有 300萬(wàn)人死于心血管病，占疾 病總死亡的 45％，是我國(guó)人民健康的“頭號(hào)殺手” ? 心血管病已給我們國(guó)家和社會(huì)、患者和家人帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是我國(guó)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的疾病 高血壓每年耗資 300億，心血管病每年耗資 3000億 2023年我國(guó)農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（ %） 1512心血管病腫瘤呼吸疾病損傷/中毒其他 中國(guó)心血管病報(bào)告 2023 每年死于心血管疾病的人數(shù) 其它心血管疾病 590,000 總共死亡人數(shù) = 940,000 突然心臟驟停 350,000 ICCM, WT, 11/2023 急危重癥 的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn) ? 突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變 ? 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 ? 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療 ? 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療 最重要的專業(yè)思路與對(duì)策 ——對(duì) 有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： ? 判斷、但暫不診斷 ? 對(duì)癥、但暫不對(duì)因 ? 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病 → 救人”的常規(guī)！ A 第一步 ? 判斷 (貫穿 ) Assessment 是否昏迷？ ? 開放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing ? 有效吸氧 ? 人工呼吸 第三步 循 環(huán) Circulation ? 心臟 （心力、心律） ? 血管 （有無(wú)出血） ? 血液 （量和質(zhì)） 第四步 評(píng) 價(jià) Diagnoses ? 生命八征 ? 心電監(jiān)護(hù) ? 脈氧飽和度 B C D 萬(wàn)用的急診施救措施與流程 生命八征（ 1） 1 2 3 4 2 3 生命八征（ 2） 5 2 3 8 6 7 常見心血管急癥 ? 急性心力衰竭 ? 高血壓急癥 ? 急性冠脈綜合征 ? 心律失常 ? 主動(dòng)脈夾層 ? 肺動(dòng)脈栓塞 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的常見病因 1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌壞死和 (或 )損傷： (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌病； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等 急性心力衰竭 3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙： (1)急性瓣膜大量反流和 (或 )原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和 (或 )主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和 (或 )乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂 (如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂 )以及人工瓣膜的急性損害； (2)高血壓危象； (3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主動(dòng)脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 誘發(fā)困素 急性肺水腫 心源性休克 急性心力衰竭 ? 急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 l、心電圖 Q波 胸部 x線檢查 心影可以不大 超聲心動(dòng)圖 EF可以正常 動(dòng)脈血?dú)夥治? 心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無(wú)心肌壞死 6.、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難 急性心力衰竭 ? 心衰標(biāo)志物 BNP B 型腦鈉肽（ BNP ）和 N末端 B 型腦鈉肽原（ NTproBNP） 急性期合理的陰性