【正文】 單胎活產(chǎn) 活女嬰 手術(shù)名稱：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù) 產(chǎn)科病案首頁的正確填寫 : 主要診斷：第一產(chǎn)程延長 其他診斷：孕 40周 LOA自然分娩 單胎活產(chǎn) 活男嬰 ? 剖宮產(chǎn)的手術(shù)（按術(shù)式）名稱一般有四種： 子宮下段式：這種術(shù)式是子宮的切口在子宮下段，亦即在擴(kuò)張了的子宮峽部。（具體剖宮產(chǎn)術(shù) +子宮切除術(shù)） 產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)注意不要省略具體的手術(shù)方式，填寫完整、準(zhǔn)確。 例：肝轉(zhuǎn)移癌 主要診斷：肝轉(zhuǎn)移癌 腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。（根據(jù)此次治療目的） 例：原發(fā)性肺癌 繼發(fā)性骨惡性腫瘤 （行骨腫瘤切除術(shù)） 注：多年前曾在其他醫(yī)院或本院住院治療過肺癌 主要診斷：繼發(fā)性骨惡性腫瘤 其他診斷：原發(fā)性肺癌 (肺惡性腫瘤個(gè)人史 ) 主要診斷選擇 惡性腫瘤病情相對(duì)穩(wěn)定的，選則此次入院治療的疾病為主要診斷。 ? 這就要求臨床醫(yī)師將疾病診斷和手術(shù)操作名稱填寫完整、準(zhǔn)確（尤其是主要診斷、主要手術(shù)操作名稱） ? 這就要求疾病分類人員不斷向臨床請(qǐng)教，努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高編碼技能。構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如下： （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì) 手術(shù)操作（ ICD9CM3） 例：闌尾切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 肺部分切除術(shù)（范圍）部位 + 術(shù)式 肛門瘺關(guān)閉術(shù)（范圍）部位 + 術(shù)式 + 疾病性質(zhì) 手術(shù)操作（ ICD9CM3） 例 : 垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì) 例 : 經(jīng)蝶入路內(nèi)窺鏡下垂體腺瘤切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì) +器械 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 另外，手術(shù)操作伴隨的特殊器械和方法、手術(shù)目的也將會(huì)對(duì)編碼產(chǎn)生影響。也就是說，本例肺癌切除術(shù)按肺的局部損害進(jìn)行編碼。發(fā)生在眼瞼的修補(bǔ)術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和重建術(shù)。例如，對(duì)胃進(jìn)行大部切除，不必列出是潰瘍或是腫瘤。 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 例：十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù) 胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù) 脾囊腫造袋術(shù) 頸動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù) 視網(wǎng)膜裂孔電凝術(shù) 手術(shù)操作（ ICD9CM3） 手術(shù)伴隨的其他情況對(duì)編碼的影響 單獨(dú)性和復(fù)合性的手術(shù)對(duì)編碼影響較大，往往可以改變類目，不僅僅是亞目和細(xì)目的變動(dòng)。內(nèi)窺鏡有三種不同的分類： ? 單純的內(nèi)窺鏡檢查：纖維結(jié)腸鏡檢查 ? 內(nèi)窺鏡伴有活組織檢查：結(jié)腸鏡下活組織檢查 ? 內(nèi)窺鏡檢查伴有治療：內(nèi)窺鏡下食管息肉切除術(shù) 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 病損切除術(shù) 病損一詞包括各種疾病，而病損切除一般是對(duì)各種疾病局部病變部位的切除，但要區(qū)分一般病變和惡性腫瘤的病損切除術(shù)。如果一一指出疾病，則手術(shù)名稱的條目將成幾何性增長。 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 醫(yī)師所注意的是腫瘤根治術(shù)一定要描述切除范圍 ,例如卵巢癌根治術(shù)，徹底手術(shù)的范圍是否包括 :雙側(cè)附件、子宮、大網(wǎng)膜、闌尾切除和盆腔及腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于腫瘤在盆腔有廣泛種植轉(zhuǎn)移的病人，是否主張盡可能做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。有時(shí)全部切除與根治性切除編碼相同。 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 選擇主要手術(shù)操作時(shí)，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關(guān)系。 存在問題 ? 疾病分類名稱不能滿足疾病診斷名稱具體化的要求 如果將 ICD10字典庫嵌入電子病歷系統(tǒng)中的疾病診斷錄入界面，臨床醫(yī)師在填寫首頁診斷時(shí)采用的是 ICD10字典庫中的疾病分類名稱，而非疾病診斷名稱。在國家尚無疾病診斷描述性編碼系統(tǒng)的條件下，醫(yī)院可以考慮依托電子病歷平臺(tái)，整理電子病歷系統(tǒng)醫(yī)生工作站中的臨床診斷名稱，經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗，收錄規(guī)范的診斷名稱，逐步建立基于 ICD10字典庫的疾病診斷名稱字典庫，既滿足了臨床診斷具體化的要求，也符合臨床工作的實(shí)際需要。 ?謝謝 ! 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 05:43:1405:43:1405:43Thursday, March 23, 2023 1乍見翻疑夢(mèng)，相悲各問年。 2023年 3月 23日星期四 5時(shí) 43分 14秒 05:43:1423 March 2023 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 :43:1405:43Mar2323Mar23 1世間成事，不求其絕對(duì)圓滿，留一份不足，可得無限完美。 2023年 3月 上午 5時(shí) 43分 :43March 23, 2023 1少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 05:43:1405:43:1405:433/23/2023 5:43:14 AM 1越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。 :43:1405:43:14March 23, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 上午 5時(shí) 43分 14秒 上午 5時(shí) 43分 05:43: MOMODA POWERPOINT Lorem ipsum dolor sit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blanditut cursus. 感謝您的下載觀看 專家告訴 。 2023年 3月 上午 5時(shí) 43分 :43March 23, 2023 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 05:43:1405:43:1405:43Thursday, March 23, 2023 1知人者智，自知者明。 上午 5時(shí) 43分 14秒 上午 5時(shí) 43分 05:43: 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 :43:1405:43:14March 23, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 , March 23, 2023 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 2023年 3月 23日星期四 上午 5時(shí) 43分 14秒 05:43: 1比不了得就不比，得不到的就不要。 05:43:1405:43:1405:433/23/2023 5:43:14 AM 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 對(duì)策 ? 病案編碼人員需要綜合臨床診斷、病理診斷、甚至疾病治療方式給出一個(gè)準(zhǔn)確、合理的疾病分類編碼。 存在問題 ? 如果臨床醫(yī)師使用 ICD10字典庫來選擇所需要的疾病診斷名稱，醫(yī)師不能很快地找到所需要的診斷名稱，或者需要多途徑查找診斷名稱，不僅給醫(yī)師的工作帶來不便，而且容易導(dǎo)致醫(yī)師對(duì) ICD分類系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面印象。 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 在手術(shù)與操作之間，一般是選擇與主要疾病相關(guān)的手術(shù)作為主要填寫；在治療與檢查之間，一般要采用治療作為主要情況填寫。 手術(shù)操作（ ICD9CM3） ? 手術(shù)操作分類與疾病分類一樣，同樣有主要操作與次要操作之分，即也有主要編碼與次要編碼。） ? 可見，手術(shù)名稱不能簡(jiǎn)單地用疾病的性質(zhì) +切除術(shù)，例如：肺惡性腫瘤切除術(shù)，這里手術(shù)的范圍不明確，將會(huì)被按最輕微的病損（病灶）切除術(shù)對(duì)待。例如，卵巢癌根治術(shù)在索引中是沒有的，而臨床上卻經(jīng)常遇到。其理由有兩個(gè)，第一是疾病的性質(zhì)在疾病分類中已給予編碼；第二是手術(shù)主要是強(qiáng)調(diào)手術(shù)的部位范圍和術(shù)式，因此有時(shí)沒有必要指出疾病的性質(zhì)，這樣可以減少索引條目。也就是，不僅書寫手術(shù)名稱，還要提示手術(shù)目的，才利于