【正文】 斷） 。 例 1：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 例 2：急性出血壞死性胰腺炎 感染中毒性休克。 例如：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 高血壓 Ⅱ 期 2型糖尿病 診斷填寫與選擇 ? 并發(fā)癥是患者因某疾病引發(fā)的疾病或情況。 診斷填寫與編碼關(guān)系 例： 主要診斷：急性膽囊炎 其他診斷：膽總管結(jié)石 疾病分類與代碼：膽總管結(jié)石伴急性膽囊炎 診斷填寫與編碼關(guān)系 例： 主要診斷：左腎結(jié)石 其他診斷：左輸尿管結(jié)石 腎盂積水 疾病分類與代碼：腎盂積水伴腎輸尿管結(jié)石 診斷填寫與編碼關(guān)系 例： 主要診斷：急性化膿性闌尾炎 其他診斷：急性彌漫性腹膜炎 疾病分類與代碼：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 診斷填寫與編碼關(guān)系 例： 主要診斷：昏迷 其他診斷：酮癥酸中毒 2型糖尿病 疾病分類與代碼： 2型糖尿病性高滲性昏迷伴酮癥酸中毒 診斷填寫與編碼關(guān)系 例： 主要診斷：腎衰歇 N19 其他診斷：高血壓 3級 I 10 疾病分類與代碼：高血壓性腎衰竭 診斷填寫與編碼關(guān)系 ? 在 ICD10中，疾病并發(fā)癥的存在與否直接影響編碼。 ? 疾病分類編碼應(yīng)注意：能合并診斷（分類）時，就要選擇合并診斷（分類），不能將其分開。 ? 醫(yī)院應(yīng)加強對臨床醫(yī)師有關(guān)疾病分類知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)師在對疾病分類知識有所了解的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善對疾病診斷名稱的書寫。 診斷填寫與編碼關(guān)系 以上 5例可以將主要診斷填寫為： ? 膽總管結(jié)石伴急性膽囊炎 ? 腎盂積水伴腎輸尿管結(jié)石（腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水） ? 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 ? 2型糖尿病性高滲性昏迷伴酮癥酸中毒 ? 高血壓性腎衰竭 系列診斷與編碼 例： 主要診斷：慢性支氣管炎 J42 其他診斷：肺部感染 阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 疾病分類與代碼： 慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染 系列診斷與編碼 例： 主要診斷：上消化道出血 其他診斷：乙肝后肝硬化 食管靜脈曲張伴出血 疾病分類與代碼：肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血 + * 主要診斷選擇 ? 對于復(fù)雜診斷的主要診斷填寫： 如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇填寫病因診斷。 例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性 ST段抬高型高側(cè)壁心肌梗死 主要診斷：急性 ST段抬高型高側(cè)壁心肌梗死 其他診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 主要診斷選擇 但不能選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能障礙綜合癥、多臟衰等不能作為主要診斷。 例 1：高血壓性心臟?。ㄎ粗危? 急性胃腸炎（已治） 選擇：急性胃腸炎 例 2： 重癥肌無力（未治） 流行性感冒 （已治） 選擇：流行性感冒 主要診斷選擇 例 3: 肺癌術(shù)后 肺部感染 選擇 : 肺部感染 主要診斷選擇 患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可填寫為主要診斷。 例：急性膽囊炎待除外 出院診斷：急性膽囊炎待除外 主要診斷選擇 懷疑診斷經(jīng)檢查后排除的出院診斷填寫。要填寫這個正在治療的疾病為主要診斷，后遺癥診斷可作為次要診斷。 例：多發(fā)性復(fù)合性損傷 重度顱腦挫裂傷 顱底骨折 右尺橈骨雙骨折（閉合性） 下頜骨多發(fā)骨折（開放性）皮膚（下頜）挫裂傷 主要診斷：重度顱腦挫裂傷 主要診斷選擇 例：胸部穿刺傷 血氣胸 主要診斷：創(chuàng)傷性血氣胸 主要診斷選擇 例：顱底骨折 大腦挫裂傷 主要診斷：大腦挫裂傷 其他診斷：顱底骨折 主要診斷選擇 例：頭部擠壓傷 創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 主要診斷：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 其他診斷：頭部擠壓傷 主要診斷選擇 骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷填寫。 例： 孕 18周 妊娠劇吐 輕度貧血 主要診斷：妊娠劇吐 其他診斷：輕度貧血 孕 18周 主要診斷選擇 例： 孕 40周 LOA自然分娩 單胎活產(chǎn) 活男嬰 胎兒宮內(nèi)窘迫 臍帶繞頸 主要診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫 其他診斷：臍帶繞頸 孕 40周 LOA 自然分娩 單胎活產(chǎn) 活男嬰 ? 當(dāng)對產(chǎn)婦進(jìn)行了某種操作，如：剖宮產(chǎn)術(shù)，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。 例：孕 40W，手術(shù)分娩 單胎活產(chǎn)，活男嬰 活躍期停滯 主要診斷：活躍期停滯 手術(shù)名稱：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù) 主要診斷選擇 ? 只有當(dāng)未提及操作的原因時，操作才能作為主要診斷填寫。這種術(shù)式最為常用。 腹膜外剖腹產(chǎn) （膀胱上剖宮產(chǎn)） 剖腹產(chǎn)同時作子宮切除。 ? 人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)同時絕育術(shù)，選擇人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)作為主要診斷填寫。 例：絕育 早期人工流產(chǎn) 主要診斷：早期人工流產(chǎn) 其他診斷：放置子宮內(nèi)避孕器 手術(shù)操作名稱：電吸人流術(shù) 子宮內(nèi)避孕裝置置入 ? 例：頭位順產(chǎn) 枕左前位 孕 39周孕 1產(chǎn) 1 單胎活產(chǎn) 活男嬰 放置子宮內(nèi)避孕器 主要診斷選擇 例：胃癌 肝轉(zhuǎn)移癌 （操作：肝局部灌注化療） 主要診斷：肝轉(zhuǎn)移癌 其他診斷：胃癌 手術(shù)操作：肝局部灌注化療 主要診斷選擇 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。 例：結(jié)腸