【正文】 ICD9CM3分類條目名稱填寫疾病診斷和手術操作名稱。（根據(jù)此次治療目的） 例：原發(fā)性肺癌 繼發(fā)性骨惡性腫瘤 （行骨腫瘤切除術） 注：多年前曾在其他醫(yī)院或本院住院治療過肺癌 主要診斷：繼發(fā)性骨惡性腫瘤 其他診斷：原發(fā)性肺癌 (肺惡性腫瘤個人史 ) 主要診斷選擇 惡性腫瘤病情相對穩(wěn)定的，選則此次入院治療的疾病為主要診斷。 例： 肺癌術后 化療 主要診斷：肺癌術后化療 肺切除術后狀態(tài) 化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤為主要診斷，放、化療情況為次要診斷。 例：肝轉移癌 主要診斷：肝轉移癌 腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。分娩同時絕育術，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷，沒有并發(fā)癥選擇分娩情況為主要診斷。（具體剖宮產(chǎn)術 +子宮切除術） 產(chǎn)科醫(yī)師應注意不要省略具體的手術方式，填寫完整、準確。 子宮體式：這種術式是在子宮體部中線做一縱行切口，取出胎兒，又叫古典式剖腹產(chǎn)，不太常用，因再次妊娠分娩時子宮破裂的機會比前者大，只是當有指征時才采用。 例：孕 40W孕 1產(chǎn) 1 產(chǎn)前助產(chǎn)分娩 單胎活產(chǎn)，活男嬰 主要診斷：低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩 手術名稱：低位產(chǎn)鉗伴會陰切開術 產(chǎn)科病案首頁的正確填寫 : 主要診斷：漏斗骨盆 其他診斷：胎膜早破 妊娠期糖尿病 孕 39周孕 1產(chǎn) 1 手術分娩 枕左前位 單胎活產(chǎn) 活女嬰 手術名稱：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術 產(chǎn)科病案首頁的正確填寫 : 主要診斷：第一產(chǎn)程延長 其他診斷：孕 40周 LOA自然分娩 單胎活產(chǎn) 活男嬰 ? 剖宮產(chǎn)的手術（按術式）名稱一般有四種： 子宮下段式：這種術式是子宮的切口在子宮下段，亦即在擴張了的子宮峽部。此時如果指出了操作原因（手術指征），則要以操作的指征作為主要診斷填寫，而手術、操作按手術操作名稱填寫。 例：尺骨干骨折伴有開放性損傷 主要診斷：開放性尺骨干骨折 主要診斷選擇 ? 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的填寫：產(chǎn)科主要診斷的填寫是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的填寫，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥為主要診斷。創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血為主要診斷填寫。 顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷填寫。內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷為主要診斷填寫。 例 1：陳舊性腦梗死 言語困難 主要診斷：言語困難 其他診斷：陳舊性腦梗死 主要診斷選擇 例 2： 腦血管?。惻f性） 偏癱 主要診斷：偏癱 其他診斷：腦血管病（陳舊性） 例 3：慢性化膿性中耳炎后遺癥 鼓膜穿孔 主要診斷：鼓膜穿孔 其他診斷：慢性化膿性中耳炎后遺癥 主要診斷選擇 多處損傷主要診斷的選填：多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，則以最嚴重的損傷作為主要診斷。（對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價） 例：可疑肺癌 以排除 出院診斷：可疑惡性腫瘤的觀察 主要診斷選擇 后遺癥診斷是當前正在治療疾病的原因時。 例 1： 發(fā)熱 選擇： 發(fā)熱 例 2：血紅蛋白尿 選擇：血紅蛋白尿 主要診斷選擇 因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷填寫。 例： 呼吸循環(huán)衰竭 肺源性心臟病 老年性慢性支氣管炎 主要診斷： 肺源性心臟病 其他診斷：老年性慢性支氣管炎 呼吸循環(huán)衰竭 主要診斷選擇 ? 例： 多器官功能障礙綜合癥（ MODS） 肺炎（重癥） （由于肺炎導致 MODS） 主要診斷： 肺炎（重癥） 其他診斷：多器官功能障礙綜合癥 （ MODS） 主要診斷選擇 對已治和未治療（指本次住院）的疾病診斷的填寫，選擇已治療的疾病為主要診斷。 例 1：高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病 其他診斷：心律不齊 主要診斷選擇 如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。 ? ICD編碼是病案編碼員的基本功，也是一門需要長期不斷學習的專業(yè)技術，作為病案管理專業(yè)中一門非常重要的技術，病案編碼人員應重視并加強有關編碼知識的繼續(xù)教育和學習，勇于承擔這個重任，不依賴于 ICD字典庫，更不應該將自己的專業(yè)技術工作施加給臨床醫(yī)師。 ? 國際疾病分類雖然不能作為疾病命名的標準，不能完全適用于臨床疾病診斷，但可以將其作為疾病診斷名稱的參照。 ? 臨床醫(yī)師應做到將疾病診斷填寫準確、完整。 ? 伴隨疾病則是患者為某疾病住院，但其它疾病或情況于入院前已存在。 診斷填寫與選擇 ? 伴隨疾?。?Comorbidity）：與主要疾病無因果關系的另一種疾病。 診斷填寫與選擇 ? 并發(fā)癥（ Complications）：與主要疾病有因果關系，是由主要疾病引起的疾病或癥狀。 診斷填寫與選擇 ? 其他診斷：除主要診斷外的其他診斷。 診斷填寫與選擇 ? 主要診斷：指患者住院過程中對健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷（指住院治療的疾病（本次醫(yī)療事件中），未治療的疾病不在主要診斷選擇范圍內(nèi)，除非因該疾病導致死亡）。 診斷填寫與選擇 ? 住院病人情況很復雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復性治療或疑診而住院觀察等等。 ICD的應用 例 : ? 膽囊結石伴有其他膽囊炎 (ICD10名稱 ) ? 膽囊結石伴慢性膽囊炎 (疾病 代碼名稱 ) ? 膽囊結石 ,慢性膽囊炎 (臨床診斷 ) 膽囊結石 慢性膽囊炎 ICD的應用 例： + * ? 其他和未特指的肝硬化、分類于他處的疾病引起的食管靜脈曲張伴有出血 (ICD10名稱 ) ? 肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血 (疾病 代碼名稱 ) ? 乙肝肝硬化、食管靜脈曲張、上消化道出血 (臨床診斷 ) ICD的應用 例： C25 、 C34 ? 胰惡性腫瘤、支氣管和肺惡性腫瘤 (ICD10名稱 ) ? 胰腺惡性腫瘤