【正文】 癌術后化療（第六次） （于入院化療后死亡） 主要診斷：結腸癌 其他診斷：結腸癌術后化療 非首次入院的選擇。 例：胃竇癌術后 細菌性肺炎 （本次入院治療肺炎） 主要診斷：細菌性肺炎 其他診斷：胃竇癌術后 ．其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷反而被記錄為其他診斷 . 當一個次要的疾病、長期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個更重要的，與患者接受?？浦委熛嚓P的診斷被記錄為其他診斷，則要選擇后者。 ? 疾病分類人員要按 ICD ICD9CM3分類原則，將臨床醫(yī)師填寫的疾病診斷和手術操作名稱準確編碼。 ? 相互之間溝通最重要（尤其是疾病分類人員要主動） 手術操作（ ICD9CM3） ? 早期的手術定義局限為：在手術室進行的、采用麻醉方式和利用手術刀的外科操作；手術分類的內容也僅限于這樣的 “手術 ”名稱范圍。 手術操作（ ICD9CM3） 新首頁背面分二項填寫： ? 手術、有創(chuàng)性操作名稱 例： 胃部分切除術伴胃空腸吻合術 [畢羅特Ⅱ 式 ] 胃鏡下活組織檢查 靜脈注射化療藥物 手術操作（ ICD9CM3） ? 特殊檢查項目（名稱） 例：腹部核磁共振檢查 頭部 CT檢查 超聲心動圖 手術操作（ ICD9CM3） ? 手術操作名稱與 ICD9CM3編碼的關系 手術操作名稱的各個組成成份都有可能影響到編碼，因此完整、準確的名稱對于編碼的準確性起著關鍵的作用。從上述例子可見，部位和術式是手術操作名稱的基本成份，也稱為核心軸心。在手術分類中，如果不指出手術范圍，而且也無法假定其切除的情況，就按病損切除術處理。這種情況多數是不符合實際操作的，但也不能假定為全肺的切除術，那樣也不一定正確。 手術操作（ ICD9CM3） 例： 眼瞼修補術 ? 修補術往往也是一個不明確的術式，它不僅有縫合，還有修補。特別是重建術，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。 ? 眼瞼內翻瞼輪匝肌重疊修補術 ? 眼瞼下垂修補術，用額肌法伴縫合術 手術操作（ ICD9CM3） ? 疾病性質對編碼的影響 疾病性質通常對手術編碼沒有影響，大多數情況沒有必要再指出疾病的性質。但有些情況又必須指出疾病的性質，例如： 視網膜脫離冷凝術 ，如果不指出是脫離，那么局部損害、撕裂也可以采用冷凝方法。因此這時的手術名稱必須指出疾病的性質。 例如：虹膜切除術 伴有囊切除術 伴有濾過手術 手術操作（ ICD9CM3） 手術目的對編碼的影響： 手術目的必須書寫明確才能準確編碼。 例如： 視網膜冷凝術 （無編碼） 目的：為了破壞病損 為了再接（再附著） 為了撕裂的修補 手術操作（ ICD9CM3） 總之，填寫手術操作名稱時不要輕易忽略這六個方面情況 （部位 ,術式 ,入路 ,目的 ,疾病性質和伴隨情況 )對分類的影響 .要盡可能的填寫完整 ,規(guī)范 . 手術操作（ ICD9CM3） 內窺鏡檢查 與治療 ,早期內窺鏡僅用于檢查，隨著醫(yī)學的發(fā)展，現在也用于治療。 例如：胃息肉切除術、胃癌切除術 編碼都是 均是按病損切除的編碼 手術操作（ ICD9CM3） ? 手術分類中，通常不必指出疾病的性質。例如：胃部分切除術，它可以對多種疾病進行治療。 手術操作（ ICD9CM3） 腫瘤根治術 ? 根治術在 ICD9CM3中很少，但實際臨床上卻比較常見。原因是有一些手術各醫(yī)院的切除方式并不完全一致，因而 ICD9CM3不承認這些手術名稱。 ? 肺手術 單純的肺部手術從輕微的部分到全部，如下： （包括支氣管、肺葉、臂叢神經、肋間結構、肋骨和交感神經的清掃。 ? 脊柱融合術 脊柱融合術是脊柱關節(jié)的固定術，填寫時應當注意： 融合部位：不同椎體的融合分類不同； 手術入路：相同椎體不同入路分類不同； 手術植入物：在內固定時，常采用護架、骨釘等 融合的椎骨數量 手術操作（ ICD9CM3） ? ICD9CM3中，組織或器官的切除手術按嚴重程度由小到大排序，通常的規(guī)律是病損切除術、部分切除、全部切除、根治性切除、擴大根治性切除。乳房的切除術基本也是按照這個規(guī)律分類。醫(yī)師應對患者所施的所有手術操作都有詳細記錄 . ? 主要手術操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術或操作，它的醫(yī)療風險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術或操作，通常與主要疾病診斷相關。 ? 當主要手術操作與主要疾病不相關時，在醫(yī)療付款中可能會被認為不影響醫(yī)療費用，即不給予更多的賠償。 存在問題 ? 目前國內有些醫(yī)院將 ICD10字典庫直接嵌入電子病歷系統，應用于醫(yī)生工作站，醫(yī)師在填寫病案首頁時完全采用 ICD10字典庫中的疾病分類名稱作為疾病診斷名稱。 存在問題 ? 疾病分類名稱與疾病診斷名稱在文字描述及含義表達上的差異，導致臨床醫(yī)師填寫的病案首頁診斷與病程記錄中記載的疾病診斷名稱不一致，從病案首頁診斷體現不出臨床醫(yī)師的診斷水平，也會造成一些疾病診斷信息的損失，在某種程度上影響某些病種的統計工作的細化和深層次的應用。 對策 ? 目前疾病分類名稱不適宜直接取代疾病診斷名稱。 對策 ? 臨床醫(yī)師應根據 ICD10的需要，負責完成各種相關醫(yī)學原始資料中有關診斷的填寫，每個疾病診斷名稱應盡可能準確規(guī)范。病案編碼工作應當由專業(yè)的病案編碼人員完成，保證編目質量和病案存檔信息質量是病案管理人員義不容辭的責任。 , March 23, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 :43:1405:43Mar2323Mar23 1故人江海別，幾度隔山川。 :43:1405:43:14March 23, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 2023年 3月 上午 5時 43分 :43March 23, 2023 1行動出成果，工作出財富。 上午 5時 43分 14秒 上午 5時 43分 05:43: 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 05:43:1405:43:1405:433/23/2023 5:43:14 AM 1成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。 05:43:1405:43:1405:43Thursday, March 23, 2023 1不知香積寺，數里入云峰。 2023年 3月 23日星期四 上午 5時 43分 14秒 05:43: 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023年 3月 23日星期四 5時 43分 14秒 05:43:1423 March 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 , March 23, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 :43:1405:43Mar2323Mar23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。勝人者有力，自勝者強。 2023年 3月 23日星期四 上午 5時 43分 14秒 05:43: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2023年 3月 23日星期四 5時 43分 14秒 05:43:1423 March 2023 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自