【正文】 減輕、消失；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰，兩肺底有較多濕性啰音，心率加快。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。1惡心（nausea）：上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。嘔血（hematenesis）：上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病及胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。蛙腹：當(dāng)腹腔內(nèi)有大量積液時，平臥位腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)致膨隆，前腹壁平坦。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原。周圍血中白細(xì)胞數(shù)大多明顯增高，并有數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn)。1泊油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時間較長，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似泊油。見于藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損傷（腦皮質(zhì)水平）。脈搏短絀：心率大于脈率的現(xiàn)象，血液不足以充盈血管，見于房顫等心律失常。腸源性青紫癥：由于大量進(jìn)食含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的中毒性高缺血紅蛋白血癥而出現(xiàn)紫紺。阿斯（AdamsStokes）綜合征：主要表現(xiàn)是在心搏停止5~10s后出現(xiàn)暈厥，停搏15s以后可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁，見于最嚴(yán)重的心源性暈厥。Horner征：一側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)瞳孔縮小，眼瞼下垂和眼球下陷，同側(cè)結(jié)膜充血及面部無汗。端坐呼吸：患者坐于床沿，以兩手置于膝蓋上或扶持床邊，這種體委可使胸廓輔助呼吸肌易于參與呼吸運(yùn)動，加大膈肌活動度，增加肺通氣量，減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)，見于心肺功能不全者。主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。2間停呼吸（Biots 呼吸）：有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。1Kussmaul呼吸：嚴(yán)重的代謝性酸中毒時，出現(xiàn)深而慢的呼吸，此因細(xì)胞外液碳酸氫不足，PH下降，通過肺臟排除CO2，進(jìn)行代償，以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故，見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒，這種深長的呼吸~1二尖瓣脫垂綜合征：二尖瓣脫垂可造成二尖瓣關(guān)閉不全，血流從左心室流入左心房，因而二尖瓣脫垂的患者同時伴有收縮晚期雜音，它合并收縮中、晚期喀拉音稱為二尖瓣脫垂綜合征。1膽酶分離現(xiàn)象：急性重癥肝炎時，肝壞死，病程初期轉(zhuǎn)氨酶升高，以ALT升高顯著，如在癥狀惡化時，黃疸進(jìn)行性加重，而酶活性急劇下降，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后兇險。小部分經(jīng)腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成膽紅素的腸肝循環(huán)。2發(fā)熱（fever）：當(dāng)機(jī)體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。發(fā)紺(cyanosis)：血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)?？砂橛忻宰呱窠?jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐前奏。少量出血不造成糞便顏色改變，現(xiàn)經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血?？捎斜捡R律。3肺型P波：P波尖而高聳,振幅≥,以Ⅱ,Ⅲ,avF導(dǎo)聯(lián)最為突出，常見于右方肥大。負(fù)性心尖搏動（inward impluse）：broadbent征，心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連，中毒右室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位也可引起。4Oliver征：主動脈弓動脈瘤時，由于心臟收縮時瘤體膨大將氣管壓向后下，因而每隨心臟搏動可以出到氣管向下曳動。5心包摩擦感：急性心包炎時，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時，臟層和壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。5心電圖ECG：是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。6聯(lián)律間歇：異位搏動與其前竇性搏動之間的時距，折返途徑與激動的傳導(dǎo)速度等可影響聯(lián)律間期長短。溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別要點(diǎn)： TB：增加、增加、增加； CB：正常、增加、明顯增加；CB/TB：30%~40%；60%； 尿膽紅素：、+、++；尿膽原：增加、輕度增加、減少或消失； ALT、AST：正常、明顯增高、可增高； ALP：正常、增高、明顯增高； GGT：正常、增高、明顯增高； PT：正常、延長、延長； 對VitK反應(yīng)：無、差、好；膽固醇：正常、輕度增加或降低、明顯增加； 血漿蛋白：正常、清蛋白降低球蛋白升高、正常 ☆溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸鑒別要點(diǎn)：病因：①先天性溶血性貧血；②后天獲得行溶血性貧血大量紅細(xì)胞破壞，UCB合成；各種肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷的疾病，肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致對膽紅素的攝取結(jié)合能力降低；肝內(nèi)性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲病等阻塞引起；臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他則為原發(fā)疾病的表現(xiàn)，急性溶血性反應(yīng)、發(fā)熱寒戰(zhàn)、嘔吐、腰痛、不同程度貧血等；皮膚黏膜淺黃至深黃色，伴輕度皮膚瘙癢，其他則為肝原發(fā)疾病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲下降，嚴(yán)重有出血傾向、腹水、昏迷等；皮膚呈暗黃色，完全梗阻顏色更深，甚至呈黃綠色，伴皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色變淺，甚至為白陶土色；實(shí)驗(yàn)室檢查：TB↑UCB↑CB正常，尿膽原↑，但無膽紅素；STB、CB、UCB↑，黃疸型肝炎時CBUCB；CB↑STB↑尿膽紅素試驗(yàn)陽性。Ⅰ、Ⅱ型腎小管酸中毒鑒別： 指標(biāo)：血漿pH:↓、↓；血漿CO2CP:↓、↓； 尿pH：，晨尿、尿pH 15%。常見于敗血癥、化膿性炎癥、重癥肺結(jié)核、風(fēng)濕熱。⑸間歇熱（intermittent）：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎；⑹不規(guī)則熱（irregular）：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。心濁音界縮小或小時，肝濁音界下移。大量氣胸的體征：視：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動度減弱；觸：語音震顫及語音共振減弱或消失，氣管心臟移向健側(cè)； 叩：患側(cè)呈鼓音，右側(cè)氣胸時肝濁音界下移； 聽：患側(cè)呼吸音減弱或消失。1現(xiàn)病史中應(yīng)記錄的內(nèi)容要點(diǎn)：起病情況與患病時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況、與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料1感染性發(fā)熱的常見原因：各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲所引起的感染，無論急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。具體機(jī)制：血流加速（越快，雜音越想）、瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常血流通道、心臟異常結(jié)構(gòu)（心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂?。?、大血管瘤樣擴(kuò)張（動脈瘤）。動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、粘液水腫等患者，血中膽固醇高，血沉亦見增快。1干啰音、濕啰音聽診的特點(diǎn)：干啰音特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時間長，吸氣呼氣均可聽到，呼氣清楚； 部位不恒定，性質(zhì)易變，短時間內(nèi)數(shù)量可明顯增減；性質(zhì)：氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音； 常見于支氣管炎，支氣管肺炎； 濕啰音特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣相，吸氣末多見，中小水泡音可并存部位較恒定，易變性小，咳嗽后可減少或消失；性質(zhì)：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、血液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；見于支氣管哮喘，慢性支氣管炎，心源性哮喘。2心前區(qū)震顫的臨床意義：觸診時手掌感到細(xì)小的震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，心前區(qū)震顫是心血管器質(zhì)性病變的指征，是血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成渦流造成血管壁，瓣膜或心腔壁震動傳至胸壁所致。劃分：為了便于標(biāo)明病變位置，人為地將一側(cè)肺野縱行分之為三等分，稱為內(nèi)、中、外三帶，又分別在第4肋骨前端下緣劃一水平線，將肺野分為上、中、下三野。(2)組成：由肺動靜脈、支氣管、淋巴管等組成、構(gòu)成肺紋理的主要影像是肺動脈的分支影。肋膈角：指膈肌與側(cè)胸壁之間的夾角。（肺癌、肺結(jié)核）分為厚壁空洞(≥3mm)和薄壁空洞（(2)空腔：肺內(nèi)生理性腔隙的病理性擴(kuò)大。X線表現(xiàn)：良性腫瘤：多呈球形，邊緣光滑銳利。消散期：密度逐漸減低，散在大小不等、分布不規(guī)則的斑點(diǎn)、斑片或條索狀密度增高陰影?！叭鶆颉?分布均勻?大小均勻?密度均勻（2）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核X線表現(xiàn)：“三不均勻”?大小不一：?密度不一：滲出、增殖、鈣化?分布不一：以雙肺上野和中野為著Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)：浸潤性肺結(jié)核：好多發(fā)于兩肺上葉尖段和下葉背段IV型：結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型：肺外結(jié)核※X線表現(xiàn)：本型分為原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。（第二斜位）55176。三個生理壓跡：主動脈弓、左主支氣管、左心房壓跡胃※分型胃腸※：龕影(niche)胃腸道壁上的潰爛或凹陷達(dá)到一定深度后，被鋇劑充填后所形成的影像，稱為龕影。X線表現(xiàn)：直接征象－－代表潰瘍本身的改變；龕影良性潰瘍粘膜線：龕影口部寬12mm、光滑整齊的透明線；項(xiàng)圈征：,如一個項(xiàng)圈；狹頸征：龕影口部明顯狹小，使龕影猶如具有一個狹長的頸。③潰瘍型：腫瘤深達(dá)肌層，胃壁上形成巨大潰瘍。（4）胃腔變形、狹窄，胃壁僵硬浸潤型。以立位或坐位檢查最為理想。肝臟的分葉、分段肝左右葉：以膽囊窩與下腔靜脈左緣的連線肝細(xì)胞癌※病理?巨塊型：腫塊直徑≥5cm，形態(tài)不規(guī)則?結(jié)節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm，類圓形?彌漫型：結(jié)節(jié)較小，密布全肝?小肝癌：單一結(jié)節(jié)，直徑≤3cm或二個結(jié)節(jié)瘤徑之和＜3cm＼?第五章泌尿生殖系統(tǒng)?排泄性尿路造影又稱為靜脈腎盂造影，是將有機(jī)碘制劑注入周圍靜脈內(nèi)，經(jīng)腎臟排出，使腎和尿路顯影，以觀察其有無器質(zhì)性和功能性改變。B、造影可見腎盂、腎盞移位、變形、破壞、充盈缺損。早期病變?yōu)楣瞧べ|(zhì)表層的破壞呈蟲蝕狀。骨折的基本X線征象?骨折線：不規(guī)則透亮線（直接征象）?骨密度增高帶?小骨片（塊）影④骨小粱扭曲，骨皮質(zhì)部分?jǐn)嗔裞olles骨折：伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折。脊椎退行性骨關(guān)節(jié)?。?。、IV級星形細(xì)胞瘤平掃：密度不均，高低等混雜密度，瘤周水腫常見，占位效應(yīng)明顯。增強(qiáng)：不強(qiáng)化或壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化腦膜瘤起源自蛛網(wǎng)膜粒細(xì)胞。顱內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫急性亞急性慢性硬膜外血腫（1）顱內(nèi)出血積聚于顱骨與硬膜之間。（5）昏迷—清醒—昏迷。（4）血腫壓迫腦血管，可出現(xiàn)腦水腫或腦梗死。診斷與鑒別診斷：硬膜下與硬膜外血腫鑒別范圍邊緣骨折跨顱縫形態(tài)腦挫傷作用點(diǎn)硬膜外小光滑多極少梭形少同側(cè)硬膜下大波浪少常見新月形多同、對側(cè)腦梗死：腦血管閉塞所致的腦組織缺血壞死。二、左心房肥大；雙峰型P波，P波時間＞,峰距≥，以Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)改變最明顯，最多見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄，故雙二峰P又稱“二尖瓣型P波”。QRS時限略增寬；—。V1或V3R R/S=1, Rv1。V 1出現(xiàn)q波（qr QR或QS）。八、交界性早搏；QRS：同房性早搏。十、室性心動過速；心率：140次—200次/分律大致齊。頻率: 250次—350次/分。代之以大小形態(tài)各異、極不規(guī)則的波。十七、左前分