【正文】 （五）“年報”于下年 1 月 20 日前報出。 （一）“日報”每日上午九時報出（假日等特殊情況例外）。 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。 五、接受進(jìn)修人員的科室，應(yīng)由一名主治醫(yī)師以上職稱人員負(fù)責(zé)帶教，具體制定進(jìn)修計劃，并組織落實。 二、進(jìn)修人員在醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，要在醫(yī)院工作人員指導(dǎo)下開展工作。 (3)醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。 ，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。 。 二、病案保管制度 。 六、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。 三、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生活動。黨辦、院辦對轉(zhuǎn)辦、交辦的信訪事項要及時催辦。 三、 各科室對群眾的來信、來訪要有專人負(fù)責(zé)，逐件進(jìn)行登記（登記內(nèi)容包括來信、來訪人的姓名 、單位或住址，反映的主要問題和要求及處理結(jié)果等），并簽署承辦人的姓名，以備查考。 五、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。 （五）當(dāng)?shù)蒯t(yī) 療衛(wèi)生工作概況及本院情況。 二、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容： （一）政治思想教育。不履行批準(zhǔn)手續(xù)，費(fèi)用不予報銷。 三、 來客就餐采用工作餐和招待餐兩種形式，上級領(lǐng)導(dǎo)或請來指導(dǎo)工作的專家，經(jīng)院長 批準(zhǔn)，可安排接待餐 （其余人員安排工作餐）。 接待工作暫行規(guī)定 一、 凡來院檢查指導(dǎo)工作的上級領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)邀來院幫助工作和協(xié)作單位和客人，其工作日程、食宿、用車、購買返程車票等接待工作，均由 醫(yī)院 具體負(fù)責(zé)安排。 （四） 對出院病人出具其費(fèi)用結(jié)算憑證。 五、醫(yī)院須實施下列公開制度。 社會監(jiān)督制度 一、 醫(yī) 院要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，并有專人負(fù)責(zé)管理。 院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度 一、 院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常 深入科室調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。 六、 做好值班記錄，于第二日上班后向院 長 簡要通報值班情況。 二、值班 時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。布置下月任務(wù)并協(xié)調(diào)門診科室的工作。 院周會由副院長做好各項準(zhǔn)備工作。各職能科室提請院辦公會研究決定的問題，填寫議題單，提交院辦公室，由院辦公室主任向院長匯報后，安排議程與時間。 院長辦公會由院委會成員參加。亦可根據(jù)會議內(nèi)容，由主持人確定其他有關(guān)人員參加會議。 院長辦公會研究決定的問題，由分管院長與有關(guān)職能科室組織實施，并及時向院長報告。 三、科主任例會 科主任例會由分管院長主持，主要內(nèi)容總結(jié)當(dāng)周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、重危病人管理、制度落實、服務(wù)態(tài)度以及教學(xué)和科研工作情況，布置下周任務(wù)。 五、醫(yī)院 工作信息發(fā)布會 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每季度向全院職工或科室負(fù)責(zé)人發(fā)布一次院內(nèi)信息，主要介紹醫(yī)療教學(xué)、物資供應(yīng)、財政收支、基本建設(shè)、技術(shù)培訓(xùn)、思想工作、黨團(tuán)建設(shè)等方面的情況。 三、值 班期間要負(fù)責(zé)檢查夜間 工作人員的工作情況。 七、 值班人員有權(quán)組織人員集中力量解決臨時發(fā)生的問題，有權(quán)調(diào)用醫(yī)院機(jī)動車輛。 二、 深入科室檢查、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、及后勤保證、職工思想、服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作，聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。 二、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與 意見。 （一） 上崗人員負(fù)佩戴附有本照片、姓名和編號、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡。 （五） 公開專家門診姓名、職稱、?？?、時間、掛號費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。所需經(jīng)費(fèi)按照規(guī)定辦理。 四、 嚴(yán)格接待審批手續(xù)，縮小接待范圍。 六、 接待來客使用汽車，一般只在市區(qū)內(nèi)使用，若需長途用車，需經(jīng)院長批準(zhǔn)。 （二）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育。 （六）現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正前作出評價。 四、 對群眾來信、來訪、提出問題的答復(fù)和處理，要按各部門的職責(zé)權(quán)限辦理。 六、 對重要事件的處理結(jié)果，要按有關(guān)要求將情況整理出材料歸檔備查。地面衛(wèi)生要長期保持清潔，隨時打掃。 病案室管理制度 一、日常管理 。 。 。 ，但必須于當(dāng)日歸還。 四、編目工作制度 、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的 ICD9編碼。 三、進(jìn)修人員工作一段時間后，根據(jù) 科室工作需要，由所在科室 業(yè)務(wù)院長 申辦臨時處方權(quán)。 醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度 一、醫(yī)院必須建立和健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度。 醫(yī)技科室做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 （二）“月報”于下月 5 日前報出。 （六）“全年統(tǒng)計匯編”于下年第一季度內(nèi)報出。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。要求門診醫(yī)師相對穩(wěn)定，護(hù)士一般較長期固定。 六、門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確、及時。 十、門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。 十三、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī) 、操作規(guī)程以及崗位責(zé)任制，并認(rèn)真做好登記、統(tǒng)計報表等工作。實行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。 四、手術(shù)按手術(shù)通知單時間進(jìn)行，必須準(zhǔn)時到位，不得隨意更改。 六、嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。 九、手術(shù)室應(yīng)常備各種急診手術(shù)包及搶救器材，手術(shù)器械一般不得外借，如外借需醫(yī)教科批準(zhǔn)。 檢驗工作制度 一、全科人員應(yīng)自覺遵守勞動紀(jì)律， 上班后充分做好實驗前的準(zhǔn)備工作。標(biāo)本不符合要求的應(yīng)重新采集。 四、遵守《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，進(jìn)行規(guī)范化操作，認(rèn)真做好每項檢驗工作。院外檢驗報告應(yīng)由主任審簽。耐心聽取醫(yī)師和病人的意見，妥善處理。 十一、建立技術(shù)質(zhì)量管理、 急診檢驗、安全保衛(wèi)、清潔衛(wèi)生、試劑管理、儀器管理、輸血管理、信息反饋、經(jīng)濟(jì)核算等制度，保持檢驗工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和良好的工作環(huán)境。 ，則由科室自借歸還。各科用過物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供應(yīng)室。 、通暢、銳利、斜面大、針梗長度要符合要求。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時一律不得再用。 ，滅菌前必須檢查包布是否雙層無破損，物品是否清潔，包扎 是否嚴(yán)密。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，并有記錄。清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌物品存放區(qū)要有明確標(biāo)志。 ，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔。 八 、下班前，必須徹底檢查水、電、高壓鍋閥門和門窗關(guān)閉情況，以確保供應(yīng)室安全。每天消毒1 次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。 六、各類器械用具，每周大消毒一次，無菌持物鉗浸泡液每周更換兩次，接觸患者粘膜的各種導(dǎo)管需高壓消毒。 十、清潔用具應(yīng)專用。 三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備 再用。 七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救 常規(guī)程序，進(jìn)行工作。 三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時查看。 五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。工作人員必須明確急救 工作的性質(zhì) 、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和搶救規(guī)則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī) 學(xué)理論和搶救技術(shù)，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療 護(hù)理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護(hù)室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制度、消 毒隔 離制度，嚴(yán)格履行各級各類人員職責(zé)。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10 分鐘不到的醫(yī)師，急診室護(hù)士隨時通 知醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班室，與有關(guān)科負(fù)責(zé)人聯(lián)系，查清原因后予以嚴(yán)肅處理。 四、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢 查，及時補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要。急診醫(yī)師應(yīng)向病房 或手術(shù)醫(yī)師直接交班。 七、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮 。 ，呼吸、血壓、心率（律）及神志明顯異常者 。 、紅腫或急性視力障礙 。 、癥狀劇烈、發(fā)病后病情迅速惡化者 。 上述規(guī)定，不可機(jī)械執(zhí)行，以免耽誤患者診病。 90～ 95％。 、病程護(hù)理記錄及其他登記必須及時、準(zhǔn)確、完整。 二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。 六、經(jīng)常與檢驗科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。 十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。 (2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等 。 三、一級護(hù)理 ： (1)重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者； (2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者； (3)癱瘓、驚厥、子癇。 ： (1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動； (2)注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每 l～ 2 小時巡視 1 次； (3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥； (4)給予生活上必要的照顧。 病房管理制度 一、病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，科主任及總住院醫(yī)師積極協(xié)助。 五、病房要統(tǒng)一陳設(shè)，室內(nèi)物品如床、床頭柜、臉盆、痰盂、暖瓶等均擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意搬動。 八、患者被服、用具按基數(shù)配給患者自行管理，出院時清點收回。 十一、每月定期召開患者座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。 二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。 五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗 消毒。 九、傳染病患者按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離， 患者的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。門診患者應(yīng)在指定地點候診 、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。 十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵 守?zé)o菌操作原則。用過 的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)識。 查房制度 一、要按規(guī)定做到按時查房。 五、查房中要重視與病人的思想溝通。 會診制度 一、會診注意事項 會診時要注意做到： ，既要防止該會診而不及時進(jìn)行會診的失職現(xiàn)象，又要避免 不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會診； ； ，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗的主治醫(yī) 師以上人員承擔(dān)，會診時要詳細(xì)了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要 虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙 方進(jìn)行討論交流和溝通； ，會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診； ，并將對診治情況修改補(bǔ)充之 點向病人通報說明； 。 （ 1）全院會診應(yīng)由科主任提出，報院醫(yī)務(wù)科同意后召開； （ 2）一般應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī) 務(wù)科決定會診日期，并通知有關(guān)科室； （ 3）全院會診由申請科主任主持 ，也可由醫(yī)務(wù)科主持，主治醫(yī)師報告病歷； （ 4）全院會診時業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加，應(yīng)力求統(tǒng)一會診意見，由 業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科長作總結(jié)歸納，統(tǒng)一明確診治方案； （ 5）全院會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會診記錄，會后將會診摘要記入病歷病程錄； （ 6）凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時應(yīng)邀請上級衛(wèi)生部門 或有關(guān)政府部門、司法部門參加。凡病情危急者在會診單上必須注明 “ 急 ” 字，必要時要電話聯(lián)系或派專人急送會診單直接邀請，應(yīng)邀科室或醫(yī)院應(yīng)立即派醫(yī)師前往。 。 四、死亡病例討論 ，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時討論（原則應(yīng)在 72小時以內(nèi)）； ，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報告后再正式討論； ，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時要報請院醫(yī)務(wù)科派員參加； ，經(jīng)主治醫(yī)師審改后記錄進(jìn)病歷； ，以備上報查閱。記錄結(jié)束時應(yīng)用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章，并應(yīng)清楚易認(rèn)。 ，完整的住院病歷要包括一般項目（病人姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度），病史 (主訴、 現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史 )，體格檢查，其他檢查結(jié)果（實驗室檢查、診斷儀器檢查）； ，內(nèi)容與住院病歷相同，重點更突出，內(nèi)容更簡要，內(nèi)容不必逐項列標(biāo)題，最后寫初步診斷，它是在住院病歷書寫質(zhì)量合格后方可書寫； ，記敘病人住院期間病情全過程，要及時、確切、詳盡，要重點突出，有分析綜合，有判斷預(yù)見，有計劃總結(jié)，重點記錄病人自覺癥狀、情緒變化，飲食睡眠情況，病情變化（包括有無新癥狀新體征出現(xiàn)、有無并發(fā)癥或副反應(yīng)），特殊檢查結(jié)果，診療操作情況和效果，重要醫(yī)囑 更改及其原