【正文】 主訴，現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷，治療和處理意見 （如入院、手術、會診、轉科、留診觀察、回家休息治療，若需復診者應注明提請復診醫(yī)師注意的事項）； ，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫(yī)師在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字； ，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷； ，門診醫(yī)師應負責填寫病歷摘要； ，一般都要與初診病人相同，并應寫明 “ 初診 ” 字樣； 錄就診具體時間，除簡要病史和重要癥狀體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)和診斷、救治措施等，對門診搶救無效死亡的病人，要記錄搶救過程，死亡時間和死亡診斷； 。主要表現(xiàn)在： ，因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以及預防措施的重要依據(jù)； ； 和方式，也是臨床醫(yī)學教育的重要內容； 。 三、出院病例討論 ，也可由科主任主持，每月 1～ 2 次； 、進修醫(yī)師參加； ，審查內容為： ①查看病歷記錄內容有無錯誤或遺漏； ②確定出院診斷和治療結果是否恰當； ③查病歷頁次排列是否規(guī)范； ④查看病人在診療過程中是否存 在問題； ⑤看有哪些經(jīng)驗和教訓可以吸取。 （ 1）會診由科主任提出，報請院醫(yī)務科同意，經(jīng)業(yè)務副院長批準后進行； （ 2）應提前將有關病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院； 病例討論制度 根據(jù)臨床醫(yī)療和教學 安排需要，病例討論可分為：疑難病例討論、術前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。 （ 1）院外會診由科主任提出或由主治醫(yī)師提出經(jīng)科主任批準，報請院醫(yī)務科同意后與有 關醫(yī)院進行聯(lián)系； （ 2）院外會診應填寫會診單，由醫(yī)務科蓋章后送有關醫(yī)院，病情緊急時可由醫(yī)務科出面以電話聯(lián)系，可縮短等候時間； （ 3）應邀醫(yī)院應派主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師前往會診； （ 4）會診時由科主任或經(jīng)管主治醫(yī)師負責接待主持和介紹病情，其他方式同科間會診； （ 5）隨著郵電通訊的發(fā)展，現(xiàn)已形成遠程電視圖像電話會診，甚至 Inter 網(wǎng)上會診，使院外會診開辟了廣闊天地； （ 6）凡需院外會診的輕癥病人可由病人自持會診單前往會診，但應事先預約聯(lián)系落實，凡病重者必須派員護送； （ 7）院外會診中還有別的常見的形式是 邀請院外專業(yè)人員來院幫助手術，或要求轉院者先請對方醫(yī)院 QD 來院會診然后再作轉院前準備。 （ 1）凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療 者，可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意，填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室； （ 2）應邀科室應派主治醫(yī)師以上人員會診，一般要在接到會診單 后 2 天內完成，會診后要填寫會診記錄； （ 3）會診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請科室在診斷原則上有明顯分歧 時，應及時請本科上級醫(yī)師再次前往會診； （ 4）會診時主管住院 醫(yī)師或主治醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見； （ 5）凡需進行?？茣\并要作?？茩z查的輕病人，可經(jīng)聯(lián)系預約后，由病人本人直 接到有關?？七M行會診檢查； （ 6）凡病情較重或行動不便者，應由醫(yī)護人員陪同護送前往。 七、查房結束后及時整理醫(yī)囑并分頭負責執(zhí)行。 三、要嚴肅、認真、全面、細致、詳細地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房 質量。 十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。 十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒 液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。 十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應嚴格隔離。 十、傳染病患者在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。 七、有嚴重感染及臟器移植的手術患者，放單獨病房，病室在事先進行消毒。 三、無菌器械容 器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換 ，體溫計用后要用消毒液浸泡。 十三、病房廁所，要干凈、無味。 十、病房內不得接待非住院患者，不會客，并及時清理非陪護人員。 七、醫(yī)務人員進入病房時，必須穿戴工作服、帽，著裝整潔。 三、每周定期向患者宣傳衛(wèi)生知識，做好患者思想、生活管理工作。 五、三級護理 ： (1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常產婦等； (2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者； (3)可以下床活動，生活可以自理。 ： (1)絕對臥床休息，解決生 活的各種需要； (2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理； (3)嚴密觀察病情，每 15～ 30 分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄； (4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥； (5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。 ： (1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救； (2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級（按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求）標識。 八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。 四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。 、藥品齊備，完好率達 100％。 90％。 九、急診 醫(yī)療工作質量要求 ，做到主動、熱情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者 之所痛。 。 、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者 。 。 八、急診范圍： 、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等 。 六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責治 療，對急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后 再護送病房。 實 習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。急診患者就診時，值班護士應立即通知有關科室值 班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、 來院準確時間、單位等項目。 七、留觀察時間一般不超過 3 天，最多不超過 1 周。 四、急診觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。 急診觀察室工作制度 一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者（包括病情復雜難以確診，需入 院診治而暫時無床又不能轉出者）。 五、無菌物品須注明滅菌日期，超過 1 周時重新滅菌。搶救的人 一旦允許搬動，即應轉移出搶救室以備再來搶救患者的使用。 八、無菌物品須注明滅菌日期，超過 1 周者重新滅菌。 四、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。嚴格執(zhí)行無菌技術操作。 六 、操作室每月做空氣細菌培養(yǎng) 1 次，消毒物品按規(guī)定抽樣培養(yǎng)。 ，則用煮沸法，如玻 璃、搪瓷類，應放入冷水中，待水煮沸后，煮十分鐘。 ，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子，穿工作服。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。 、柔軟、平滑而易于吸水，所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。 等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。 四、對準備器材、敷料的要求： 、治療巾及洞巾必須清潔無損，每次用后一律換洗。 ，應立即通知供應室，以便及時了解、糾正和補換。 二、各項技術操作有嚴格程序和質量標準。 九、積極開展教學、科研和體檢工作，配合臨床，引進新技術，開展新的檢驗項目和技術更新。 七、為保證檢驗質量，應定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯(lián)系，重新檢查。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗單上注明 “ 急 ” 字。麻醉劇毒品標志明顯，專人加鎖保管，普通藥品每天清點并記錄，每月檢查一次，專人負責。 七、室內保持嚴肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術期間不得聊天、看報等。 五、術前 30 分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術部位及藥敏試驗、術前用藥。 二、院外來參觀、學習、實習者，須經(jīng)醫(yī)教科或護理部批準，并應有固定地點。認真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴守工作崗位。 十二、對基層或外地轉診患者，要認真診治。 八、做好 分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。 四、科主任、主任醫(yī)師應定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半天。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務人員協(xié)助科主任負責本科的門診工作。 二、 對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準 后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。 五、統(tǒng)計室人員要分工明確，責任清楚，做好各種統(tǒng)計資料的分類保管工作，遵守保密制度，保證及時提取統(tǒng)計數(shù)據(jù)。日前報出 （四）“半年報”于 7 月 15 日前報出。 四、及時收集統(tǒng)計，進行數(shù)據(jù)核對、整理、登記、匯總，及時向院領導提交統(tǒng)計報告。臨床各科要填寫病案首頁、出院卡片、出入 院登記，并按時填報病員流動日報。 四、進修人員應自覺愛護醫(yī)院公共財物和醫(yī)療、教學、科研資料，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，無權借閱、收藏、拿、帶醫(yī)院病歷， X 光片，心電圖等資料和標本。 進修人員管理制度 一、進修人員必須嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，按時上、下班，自覺參加業(yè)務活動和政治學習，并服從所在科室安排，參加科室的各項活動。 (2)核對標本。 ，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領導批準。 ，做好防火、防潮、防丟失工作。 ，進行整理、裝訂、核對。 五、有計劃地植草、種樹、美化環(huán)境。 二、各 單位都要認真搞好室內、環(huán)境和個人衛(wèi)生，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物垃圾處理，防止污染和交叉感染。 五、 上級機關和領導批辦的問題，應交有關部門進行處理。 二、 領導干部要定期接待來訪群眾，原則上每半月一次。 四、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核。 （四）醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責。崗前集中培訓的時間不得少于一周。 五、 審批手續(xù)：凡來客食宿接待，事先確定人數(shù)、費用限額，填寫來客用餐申請單， 報 經(jīng)院長批準。需 醫(yī) 院負擔住宿費的，必須經(jīng)院長批準，并嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定，不得超標準安排。 （七） 公開張貼 致病人及家屬的公開信，闡明醫(yī)院服務宗旨，明確優(yōu)質服務的有關規(guī)定 。 （三） 公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目及標準，公開常用藥品價格和撲自費藥品品種。 四、聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。 四、 院領導要參加業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業(yè)務活動等。 九、 每班交班前，清掃室內衛(wèi)生，認真做好固定資產交接班。 五、 值班期間發(fā)生的重要問題，如值班人員無力解決，要立即向有關領導匯報。 院總值班制度 一、 院總值班由院委會成員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事宜。主要總結當月門診工作，包括醫(yī)療質量、服務態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關問題。每周召開一次，周五下午進行。院長辦公會的議題，由院長、副院長商定。 醫(yī)院 管理制度與 崗位 職責 第一節(jié) 醫(yī)院管理制度 會議制度 一、院長辦公會 院長辦公會由院長主持，一般每周一次。為便于溝通情況和及時交換意見，可邀請其他院級領導與會。 二、院周會 院周會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床（醫(yī)技）、科室主任（負責人）、護士長參加。 四、門診例會 門診例會每月一次，由分管院長或門診主任主持，所有門診科室負責人參加。 六、鄉(xiāng)村醫(yī)生例會 定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，聽取匯報、安排任務，開展業(yè)務培訓、指導，抓好鄉(xiāng)村醫(yī)生及村衛(wèi)生室的管理。 四、 值班人員要嚴格堅守工作崗位，如巡視病房或有事離開值班室時，要及時將去向告訴電話總機值班員，以便尋找。 八、 值班人員遇有特殊情況不能值班時，經(jīng)院 長 同意可找人調換值班，但不得擅自找人代替。 三、 院領導查房每周一次，帶領有關干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 三、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調查。 （二） 公開張?zhí)l(wèi)生部制定的醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范。 （六） 公開重大檢查和手術的時間安排。 二、 來客盡量就近安排住宿。接 待客人 中午不飲酒 ，不得擅自提高接待標準。 崗前教育制度 一、醫(yī)院要對每年新分到崗的職工實行崗前教育。 （三）醫(yī)德規(guī)范教育。 三、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。 信訪工作制度 一、 醫(yī)院黨政領導要有一名負責同志分管信訪工作。對于超出自己權限的問題，要以一定形式呈請領導批示或商請有關部