【正文】 為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，研究和處理醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，并監(jiān)督改進(jìn)；科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任人，科室建立以科主任為首的質(zhì)量控制小組，主持科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確定質(zhì)量管理目標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，組織質(zhì)量考評(píng)。5. 確保24小時(shí)急診服務(wù)。病理科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 接到送檢標(biāo)本到出具時(shí)間≤30分鐘。4. 平診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間、常規(guī)臨檢≤30分鐘。檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 確保24小時(shí)急診服務(wù)。4. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%5. 檢查報(bào)告誤診率≤3％6. 報(bào)告及時(shí)性≥95%7. 放射、CT、MRI等專業(yè)診斷報(bào)告隨訪率10%。2. 核醫(yī)學(xué)檢查隨訪率≥10%。7. 急救藥品器材配備完善、儀器完好率100%。3. 急診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。4. 傳染病漏報(bào)率為0。麻醉科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 術(shù)前訪視率100%。14. 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。7. 平均住院天數(shù)≤15天。3. 病房危重病人搶救成功率≥84%。25. 危重病人交接100%。17. 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。13. 成分輸血率≥85%。9. 無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%。5. 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 入院診斷與出院診斷符合率≥95%。16. 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。12. 藥費(fèi)比例≤40%。7. 無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%。3. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。16. 各種申請(qǐng)單合格率≥95%。9. 院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間≤10分鐘。4. 病床使用率≥75%。（6）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考試合格率100%。費(fèi)用指標(biāo)嚴(yán)格遵照《山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》，進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)。(8) 全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。第三章 質(zhì)量指標(biāo)診斷質(zhì)量指標(biāo)(1)入院診斷與出院診斷符合率≥95%；(2)手術(shù)前后診斷符合率≥95%；(3)臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%；(4)臨床主要診斷與放射診斷符合率≥80%；(5)入院三日確診率≥95%；(6)大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%；(7)CT檢查陽(yáng)性率≥60%。⑤協(xié)助完善管理體系，按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。第二章 醫(yī)療質(zhì)量管理組織緊緊圍繞質(zhì)量這個(gè)核心，建立健全自我約束機(jī)制，把醫(yī)院的管理納入以社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則的正確辦院軌道上來(lái)。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年元月二十四日(試行)第一章 總 則醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)，設(shè)備條件、技術(shù)水平，管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。醫(yī)務(wù)處行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。目 錄一、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療安全工作制度醫(yī)療糾紛查處程序及注意事項(xiàng) 醫(yī)療過(guò)失、事故報(bào)告制度醫(yī)療糾紛預(yù)警制度院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房制度醫(yī)務(wù)科下巡下視制度談話告知制度人工關(guān)節(jié)技術(shù)管理制度1重大手術(shù)審批制度1手術(shù)分級(jí)管理制度1臨床輸血管理制度1外院醫(yī)師會(huì)診管理辦法1醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法1合理使用抗菌藥物管理辦法1進(jìn)修人員上崗授權(quán)制度二、十二項(xiàng)核心醫(yī)療制度首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度術(shù)前病例討論制度死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度1病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度1醫(yī)師值班交接班制度三、麻醉科管理制度麻醉記錄單管理制度麻醉前疑難病例討論及會(huì)診制度麻醉機(jī)和儀器管理制度交接班制度差錯(cuò)事故防范制度麻醉訪視制度麻醉科質(zhì)控制度麻醉藥品管理制度儀器、設(shè)備保管制度麻醉同意書(shū)簽字制度四、ICU、CCU醫(yī)療質(zhì)量控制與管理制度、ICU患者轉(zhuǎn)出制度及轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)9. ICU會(huì)診制度一、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。臨床、醫(yī)技等科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室每月召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議。對(duì)病歷質(zhì)量的管理，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。醫(yī)院里的一切都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，各項(xiàng)工作的效果都應(yīng)體現(xiàn)在質(zhì)量上，因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。一、院、科兩級(jí)責(zé)任組織體系：(一)院級(jí)：建立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人．醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任委員：蘇學(xué)峰（主任醫(yī)師）副主任委員：楊林 委 員：狄丕文（主任醫(yī)師） 李 敏（主管護(hù)師）冀小萍（主管護(hù)師） 張沛霞（主治醫(yī)師） 晉國(guó)光（主治醫(yī)師） 王 進(jìn)（主任醫(yī)師、中醫(yī)科）邰迎東（主任醫(yī)師） 范甲卯（主任醫(yī)師）李艷麗（副主任醫(yī)師） 程仁權(quán)（副主任醫(yī)師）亢秋云（副主任醫(yī)師） 戴 馨（副主任醫(yī)師） 繆艷霞（主治醫(yī)師） 李愛(ài)君（副主任醫(yī)師） 孟曉萍（副主任醫(yī)師） 許建利（副主任醫(yī)師） 張文剛（副主任醫(yī)師） 王文革（主任醫(yī)師） 趙志遠(yuǎn)（副主任醫(yī)師） 韓志紅（副主任醫(yī)師） 王改進(jìn)（主治醫(yī)師） 師紅麗（副主任醫(yī)師） 席竹葉（副主任醫(yī)師） 任可林（主治醫(yī)師）亢文親（副主任醫(yī)師） 黃 莉（副主任醫(yī)師） 馮榆愛(ài)（副主任醫(yī)師） 令狐紅霞（副主任醫(yī)師）楊新彥（主治醫(yī)師） 吳青芳（副主任醫(yī)師）王 進(jìn)（主治醫(yī)師、皮膚科）王翠英（藥師） 謝 權(quán)（副主任技師） 余志紅 （技師） 王志強(qiáng)（主治醫(yī)師） 陳香菊（主治醫(yī)師） 荀巧巧（醫(yī)師） 周亞蓮（醫(yī)師） 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，辦公室主任：狄丕文（兼） 職責(zé)；①負(fù)責(zé)全院醫(yī)療活動(dòng)的質(zhì)量監(jiān)督和管理．②負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)，對(duì)各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行規(guī)范。 (二)科級(jí)：科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任人，科室建立以科主任為首的質(zhì)量控制小組(人員名單見(jiàn)各科)，主持科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確定質(zhì)量管理目標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，組織質(zhì)量考評(píng)。(8)MRI檢查陽(yáng)性率≥70%。(9) 調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤1/10000。其他指標(biāo)（1）副主醫(yī)師以上出門診≥2次／周；（2）完成指令性任務(wù)指標(biāo)(含院外搶救、會(huì)診、支援基層、體檢、支農(nóng)等）100%。第四章 各專業(yè)科室質(zhì)量指標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 入院診斷與出院診斷符合率≥95%。5. 平均住院天數(shù)≤15天。13. 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。17. 危重病人床旁交接100%。4. 病房危重病人搶救成功率≥84%。8. 病床使用率≥75%。13. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院天數(shù)≤3天。17. 各種申請(qǐng)單合格率≥95%。2. 手術(shù)前后診斷符合率≥95%。6. %。10. 病床使用率≥75%。14. 藥費(fèi)比例≤40%。18. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。26. 處方合格率≥95%。4. 活產(chǎn)新生兒病死率≤%。8. 三日確診率≥90%9. 成分輸血率≥85%10. 藥費(fèi)比例≤40%11. 院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間≤10分鐘。15. 各種申請(qǐng)單合格率≥95%。2. 麻醉效果優(yōu)良率≥98%3. 麻醉記錄單合格率≥98%4. 擇期手術(shù)麻醉術(shù)前會(huì)診率100%5. 麻醉術(shù)后訪視率100%（局麻除外）6. 麻醉期間管理、診斷與處理準(zhǔn)確率達(dá)99%7. 麻醉死亡率≤％8. 麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥≤％門診科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 門診處方合格率≥95%。5. 醫(yī)療事故（醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理）發(fā)生次數(shù)0。4. 留觀病歷甲級(jí)率≥90%。8. 醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率100%。3. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%4. 檢查報(bào)告誤診率≤3％5. 報(bào)告及時(shí)性≥95%影像科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 影像學(xué)檢查劃價(jià)/取片等待時(shí)間≤10分鐘。8. 常規(guī)X線片甲級(jí)片率＞40%，廢片率＜3%。2. 無(wú)過(guò)期試劑。生化≤24小時(shí)。2. 活檢≤72小時(shí)。6. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%7. 檢查報(bào)告誤診率≤3％8. 報(bào)告及時(shí)性≥95%藥劑科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤1/10000。院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量的分析評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和不斷提高。其中，衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總職工人數(shù)75％以上，在技術(shù)結(jié)構(gòu)上主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師，住院醫(yī)師之比符合(醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn))要求．各級(jí)業(yè)務(wù)人員具備的基本條件(1)各級(jí)醫(yī)師業(yè)務(wù)技能水平住院醫(yī)師：熟悉本科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷要點(diǎn)，治療原則及急癥搶救原則，能進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，書(shū)寫(xiě)合格的病歷，熟悉本專業(yè)有關(guān)的各種檢驗(yàn)，特殊檢查的臨床意義，熟悉基本知識(shí)，熟練基本技能、掌握常用藥物的臨床應(yīng)用。醫(yī)技人員參照相應(yīng)條件。副主任護(hù)師：掌握護(hù)理理論和專業(yè)護(hù)理理論，具有系統(tǒng)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)，熟悉國(guó)內(nèi)護(hù)理工作動(dòng)態(tài)，了解國(guó)際護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)；能夠解決急、重，疑難病人的護(hù)理技術(shù)問(wèn)題；根據(jù)醫(yī)院具體條件引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量，發(fā)展護(hù)理學(xué)科；具有較強(qiáng)的科研和教學(xué)能力，能撰寫(xiě)具有較高水平的學(xué)術(shù)論文或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和全員質(zhì)量及安全教育長(zhǎng)期堅(jiān)持“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和質(zhì)量、安全教育，不斷提高全員質(zhì)量和安全意識(shí)，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的自覺(jué)意識(shí)和能力．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章及診療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。建立技術(shù)準(zhǔn)入制度和實(shí)施程序 為規(guī)范新醫(yī)療枝術(shù)和項(xiàng)目的引進(jìn)開(kāi)展，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建立《新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度》明確規(guī)定新技術(shù)，新業(yè)務(wù)開(kāi)展的審批準(zhǔn)入程序、培訓(xùn)授權(quán)程序及安全評(píng)估等內(nèi)容．為減輕新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中技術(shù)損害事件對(duì)病人的損害程度，控制損害范圍，制定相應(yīng)的處置預(yù)案，對(duì)損害發(fā)生后的報(bào)告程序、應(yīng)急處置及如何中止該項(xiàng)技術(shù)等作出明確規(guī)定。建立良好的醫(yī)患溝通平臺(tái)和互信基礎(chǔ)，不得發(fā)生推諉投訴或越級(jí)上訪現(xiàn)象。完善基礎(chǔ)設(shè)施，改善就診環(huán)境完善床單元及病房基礎(chǔ)設(shè)施．保證基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好，緊跟醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐，積極引進(jìn)新技術(shù)，新項(xiàng)目，掌握最先進(jìn)的診療技術(shù)，提高我院的診治水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，每年醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算中，應(yīng)有相當(dāng)比例的經(jīng)費(fèi)，進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療儀器設(shè)備更新?lián)Q代和購(gòu)置先進(jìn)的新設(shè)備，并要在某些設(shè)備上處于同級(jí)醫(yī)院的水平或領(lǐng)先水平。1加強(qiáng)后勤保障，滿足臨床需要后勤保障系統(tǒng)應(yīng)保證臨床上所需的一切物資供應(yīng)，堅(jiān)持“三下”(下送、下修、下收)“一上門”(上門服務(wù))的工作作風(fēng)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高工作質(zhì)量。第六章 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)有了良好的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，還必須對(duì)醫(yī)療過(guò)程的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行管理和控制，才能保證和提高醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，突出抓好急、重、危病人的急診搶救工作。不允許出現(xiàn)丙級(jí)病歷。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。內(nèi)外科主任對(duì)所屬范圍的科室每1—2周查房一次，解決疑難病例，指導(dǎo)疑難危重病人的診治工作和檢查各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的落實(shí)情況，從制度上保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。各醫(yī)技科室要嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，科內(nèi)人員崗位責(zé)任制。各種檢查應(yīng)盡量滿足臨床的需要，具備條件的檢查項(xiàng)目必須開(kāi)展。檢驗(yàn)科要建立室間控制和室內(nèi)控制，參加省、市質(zhì)量控制管理。采用終末病歷質(zhì)控和質(zhì)量指標(biāo)考核的方法，對(duì)終末醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。指標(biāo)內(nèi)容，選擇治療有效率(治愈率與好轉(zhuǎn)率之和)，平均住院日數(shù)和平均住院費(fèi)用三項(xiàng)指標(biāo)。如單病種達(dá)標(biāo)率≤80％，須從“末達(dá)標(biāo)項(xiàng)”中找出原因，及時(shí)反饋有關(guān)部門或科室進(jìn)行校正，使質(zhì)量進(jìn)一步提高。各相關(guān)職能科室要定期對(duì)各醫(yī)療科室完成各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的情況進(jìn)行檢查考核，考核結(jié)果與醫(yī)院“獎(jiǎng)懲辦法”掛鉤．凡是未達(dá)到統(tǒng)計(jì)指標(biāo)者，要進(jìn)行分析，查出原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。檢查措施(1)院領(lǐng)導(dǎo)要定期到有關(guān)科室聽(tīng)取醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)，并定期參與研究醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，提出要求，責(zé)成相關(guān)科室落實(shí)措施。(3)每季度對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)作一次分析。此實(shí)施方案從下發(fā)之日起執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，要將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或者監(jiān)護(hù)人，履行相關(guān)簽字手續(xù)，并及時(shí)解答其咨詢。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。1注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量，認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房，制定各種病歷討論制度，加強(qiáng)對(duì)急診病人的管理，接到急診科求助電話，立即協(xié)助處理。1護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理。 凡發(fā)生醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)采取積極態(tài)度，妥善處理，并立即向所在科室如實(shí)報(bào)告。(4)一定要掌握政策。(2)立即將病歷抽取上繳，不得涂改、偽造、隱匿、毀損，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科在醫(yī)患雙方在