20xx年醫(yī)學專題—老年營養(yǎng)支持(已修改)
2024-11-14 12:03 本頁面
【正文】 危重(wēi zh242。ng)患者的腸內(nèi)營養(yǎng),山西醫(yī)科大學第一(d236。yī)醫(yī)院ICU 王美霞,第一頁，共五十四頁。,腸內(nèi)營養(yǎng)的重新認識 腸內(nèi)營養(yǎng)的原則(yu225。nz233。) 急性胃腸損傷 (acute gastrointestinal injury, AGI)嚴重程度分級及處理,第二頁，共五十四頁。,病例(b236。ngl236。),患者李，男，歲。 主因“納差、腹瀉(f249。xi232。)1月”于20140217入院入院。,第三頁，共五十四頁。,現(xiàn)病史(b236。nɡ shǐ)：患者腹瀉1月余，進食油膩食物后腹瀉加重，伴發(fā)熱、厭油，低熱，不伴黃疸，腹脹、大便為陶土樣，小便成茶水色，體重進行性下降。就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮膽總管惡性腫瘤，遂轉(zhuǎn)入我院。 既往史：既往體健，2004年曾行“闌尾切除術(shù)”。,第四頁，共五十四頁。,2014120我院全腹CT平掃+增強示膽總管（胰腺下段）見軟組織密度(m236。d249。)影，考慮膽管癌伴肝內(nèi)外膽管擴張。 入院初步診斷：膽總管下段癌。,第五頁，共五十四頁。,2014年03月11日 10時00分在全麻下行胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)。 2014年3月18日始發(fā)熱38.539℃，腹脹，上腹部及左上腹部可觸及輕度壓痛(yāt242。ng)，未及反跳痛。 腹部B超提示肝臟周圍積液，腹腔多發(fā)積液。腹腔穿刺抽出褐色腹水。 考慮胰腸吻合口瘺？腹腔感染？ 3月21日 19時47分在急診全麻下行剖腹探查，腹腔引流術(shù)，術(shù)后因病情危重，轉(zhuǎn)入我科。胰腸吻合口瘺,第六頁，共五十四頁。,轉(zhuǎn)入我科后治療(zh236。li225。o)方案： 抗感染、抑酸、抑酶、維持水電酸堿平衡、腸外營養(yǎng)支持等對癥治療。,第七頁，共五十四頁。,321—326患者(hu224。nzhě)一般情況可，327始出現(xiàn)高體溫。 330 下午15時患者胃管減壓出鮮紅色血性液，量約400ml，嘔血、便血、隨后患者出現(xiàn)心率增快，血壓下降 此后反復嘔血、便血、引流管血性并寒戰(zhàn)、 44介入治療 20140406患者再次在全麻下行剖腹探查術(shù)，胰腸，膽腸吻合口拆除重建術(shù)，腸粘連松解術(shù)。,第八頁，共五十四頁。,術(shù)后出血停止 412體溫大于38，最高體溫達39.5℃，血象高 同時術(shù)后患者出現(xiàn)胃癱， 未留置空場營養(yǎng)管 422始反復寒戰(zhàn) 血培養(yǎng)：多重耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌、耐萬古霉素屎腸球菌（VRE），多重耐藥肺炎(f232。iy225。n)克雷伯氏菌、粘質(zhì)沙雷氏菌，考慮反復腸源性細菌入血導致血流感染。,第九頁，共五十四頁。,感染難以控制，該如何治療？ 目前(m249。qi225。n)僅僅調(diào)整抗生素夠嗎？,第十頁，共五十四頁。,綜合評估患者(hu224。nzhě)病情：術(shù)后胃癱、胃腸功能障礙、腹腔感染，反復腸源性血流感染、 59 請南京軍區(qū)總醫(yī)院專家行胃鏡引導下空腸營養(yǎng)管置入術(shù)。 術(shù)后開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，給予從糖水逐漸過度至腸內(nèi)營養(yǎng)能全力，并緩慢逐漸加量。,第十一頁，共五十四頁。,0519停用所有抗感染藥物后無發(fā)熱(fā r232。)癥狀。 腸道功能恢復，每日腸內(nèi)營養(yǎng)可1000ml左右。 患者于2014522轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。,第十二頁，共五十四頁。,,抗生素,腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。ngyǎng),兩手(liǎnɡ shǒu)抓，兩手(liǎnɡ shǒu)都要硬！,中心環(huán)節(jié)腸源性感染(gǎnrǎn),第十三頁，共五十四頁。,一、腸道功能(gōngn233。ng)的重新認識,1980s以前 機體(jītǐ)應激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”,第十四頁，共五十四頁。,1980s 燒傷(shāoshāng)病人出現(xiàn)腸源性感染,腸粘膜具有屏障(p237。ngzh224。ng)功能,細菌(x236。jūn)易位 Bacterial Translocation,損害,第十五頁，共五十四頁。,應 激 (燒傷、創(chuàng)傷、休克(xiūk232。)、感染),腸粘膜(zhān m243。)損傷,循環(huán)障礙(zh224。ng 224。i)、氧供不足,屏障障礙,腸道內(nèi)毒素、細菌位易,SIRS, SEPSIS, MODS,1980s以后,機體應激時，腸道是一中心器官,第十六頁，共五十四頁。,胃腸道的功能(gōngn233。ng),營養(yǎng)的消化吸收 分泌腸道激素，調(diào)整內(nèi)臟代謝和血流 調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收 構(gòu)成腸黏膜屏障，抵御(dǐy249。)細菌入侵 化學屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer細胞 機械屏障 完整上皮，蠕動，粘液 生物屏障 腸道原籍菌,第十七頁，共五十四頁。,腸黏膜(ni225。nm243。)屏障 (intestinal mucosal barrier function),黏膜(ni225。nm243。)細胞體 （mucosal cell mass） 黏膜細胞間緊密連接部 （intercellular tight junctions） 黏膜細胞間淋巴細胞 （intercellular lymphocytes）,防腸腔止大分子物質(zhì)(w249。zh236。)向腸壁滲透以及腸壁固有層的物質(zhì)(w249。zh2
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