【正文】 度至腸內(nèi)營養(yǎng)能全力，并緩慢逐漸加量。iy225。li225。,2014年03月11日 10時00分在全麻下行胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)。就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮膽總管惡性腫瘤，遂轉(zhuǎn)入我院。ngl236。危重(wēi zh242。),患者李，男，歲。 既往史：既往體健，2004年曾行“闌尾切除術(shù)”。 2014年3月18日始發(fā)熱38.539℃，腹脹，上腹部及左上腹部可觸及輕度壓痛(yāt242。o)方案： 抗感染、抑酸、抑酶、維持水電酸堿平衡、腸外營養(yǎng)支持等對癥治療。n)克雷伯氏菌、粘質(zhì)沙雷氏菌，考慮反復(fù)腸源性細菌入血導(dǎo)致血流感染。,第十一頁，共五十四頁。,一、腸道功能(gōngn233。)損傷,循環(huán)障礙(zh224。)屏障 (intestinal mucosal barrier function),黏膜(ni225。)屏障（immune barrier）,腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A（SIgA） 腸黏膜層，黏膜下層淋巴細胞 （Intramucosal and submucosal lymphocytes） 腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結(jié) （Peyer’s patch， mesenteric lymphonodes） 肝、脾（liver ,spleen） 腸系統(tǒng)含有(h225。)屏障,組成： 胃酸(w232。,胃腸道是膿毒癥的啟動(qǐd242。,腸道屏障(p237。,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用(y236。32(1):1049,?Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate,poisoninga prospective randomized trial Clin Toxicol (Phila). 2009 May。35(12):201827.,Six RCTs, 234 participants,?EEN 降低(ji224。ngyǎng)途徑選擇,經(jīng)鼻胃管途徑(t(C級) 入住ICU時無營養(yǎng)不良的患者，如果7～10 d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全 滿足能量需求(100％的目標熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)(E級) 入住ICU時有營養(yǎng)不良的患者，如果無法給予腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)盡早給予 腸外營養(yǎng)。,前6天兩組所給的能量有顯著(xiǎnzh249。 yu224。)低量有助于血糖控制,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22。njiū)帶來的思考,重癥患者，前6天不需要急著達到目標熱卡 腸粘膜屏障功能在應(yīng)激后的6小時就開始受損 供給20%的目標熱卡，或許足以達到早期 腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。,喂養(yǎng)(w232。,喂養(yǎng)不耐受(nai sh242。,應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。 急性胃腸損傷 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。 盡可能減少損傷胃腸動力的藥物(y224。 如： 胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓(gāoyā) (IAH) Ⅰ級（腹內(nèi)壓 (IAP) 1215mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kg BW/day目標）。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。 處理： 保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。,謝謝(xi232。Clark證 明膿毒癥導(dǎo)致腸上皮凋亡，抗凋亡改善膿毒癥模型預(yù)后。持續(xù)低量組即從10ml/h（1020kcal/h ）起始，維持6天后再盡快達到目標量。,內(nèi)容(n232。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當于AGI Ⅲ級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGI Ⅲ級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病。 需常規(guī)(ch225。,AGIⅡ級：,第四十八頁，共五十四頁。)（如兒茶酚胺、阿片類藥物(y224。x236。,目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以,促進病情恢復(fù) (2B)。ow249。)、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、 腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞。,病人(b236。,研究(y225。307(8):795803.,第三十八頁，共五十四頁。307(8):795803.,第三十六頁，共五十四頁。37(5):1757 －1761,第三十四頁，共五十四頁。ng),第三十二頁，共五十四頁。,腸內(nèi)營養(yǎng)的時機 ?早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指發(fā)病后2448小時內(nèi)開始EN（C級） ?血液動力學相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥 ?嚴重(y225。35(12):201827.,?Effect of evidence