[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]營養(yǎng)支持(已修改)
2024-12-19 23:20 本頁面
【正文】 邢臺醫(yī)專第二附屬醫(yī)院 ICU 姚長浩 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持概念的發(fā)展 ?ICU治療的 關(guān)鍵 ？ ? 灌注與氧合 ?ICU治療的目的？ ? 維持與改善新陳代謝 ?營養(yǎng)支持的意義？ ? 調(diào)理代謝的底物以及部分代謝過程 ? 調(diào)節(jié)免疫功能 ? 實現(xiàn)功能支持發(fā)展，“藥理學(xué)營養(yǎng)” ?供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 ?調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 ?減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。 危重患者營養(yǎng)支持的目的 ?應(yīng) 激 時代 謝紊 亂 ， 體重 丟失 平均 0 .5 ～ ?延遲的營養(yǎng)支持難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正， 營養(yǎng)攝人不足和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān) ?直接影響影響預(yù)后 危重患者營養(yǎng)支持原則 ?對危重癥患者來說 ， 維持機體水 、 電解質(zhì)平衡為第一需要 。 ?在復(fù)蘇早期 、 血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段 ， 均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機 。 ?此外還需考慮不同原發(fā)疾病 、 不同階段的代謝改變與器官功能的特點 。 存在嚴(yán)重肝功能障礙、 肝性腦病 、 嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 、 嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下 ， 營養(yǎng)支持很難有效實施 ?應(yīng)激性高糖血癥 ， 普遍存在 ?任何形式的營養(yǎng)支持均應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖 。 ?嚴(yán)格控制血糖水平 [≤（ 6 .1～ ） mmol/L]可明顯改善重癥患者的預(yù)后 ， 使機械通氣時間、 住 ICU時間 、 多器官功能障礙綜合征 （MODS） 發(fā)生率及病死率明顯下降 。 推薦意見 1： 重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良 ， 需給予營養(yǎng)支持 （ C級 ） 推薦意見 2： 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 （ 推薦級別： B級 ） 推薦意見 3： 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 （ E級 ） 營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 ? 根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑 ， 臨床營養(yǎng)支持分為通過外周或中心靜脈途徑的腸外營養(yǎng)支持 （ pa re ntera l nutrition, PN） 和通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 （ enteral nutrition,EN） 兩種方法 ? 營養(yǎng)支持方式已由 PN為主要的營養(yǎng)供給方式 ， 轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃 /鼻空腸導(dǎo)管或胃 /腸造口途徑為主的 EN ? PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān) ， 而接受 EN患者感染的風(fēng)險要比接受 PN者低 ? 早期 EN可降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率 ， 縮短住院時間 ? 80%的外科重癥患者可以耐受完全腸內(nèi)營養(yǎng) （ TEN）， 另外 10％ 可接受 PN和 EN混合形式營養(yǎng)支持 ， 其余的 10％ 無法耐受 EN， 僅可選擇 TPN ? 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者 ， 僅有 50％ 左右接受 EN的重癥患者可達到目標(biāo)喂養(yǎng)量 （25kcalkg1d1） ? 合并有營養(yǎng)不良 ， 而又不能通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的重癥患者 ， 如不給予有效的 PN治療 ， 死亡危險將升高 3倍 ? 總之 ， 經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥患者首先考慮的營養(yǎng)支持途徑 。 因為它可獲得與 PN相似的營養(yǎng)支持效果 ， 并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較完全腸外營養(yǎng)支持 （ TPN） 更具有優(yōu)勢 推薦意見 4： 只要胃腸道解剖與功能允許， 并能安全應(yīng)用 ， 應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持 （ 推薦級別： B級 ） 推薦意見 5： 任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足 ， 應(yīng)考慮腸外營養(yǎng) ， 或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng) （ 推薦級別： C級 ） 能量需求的測定 ?計算基礎(chǔ)能量消耗（ BEE)的公式 ： 男性： BEE=665+( W)+(5 H)+( A)(kcal/d) ? 女性： BEE=665+( W)+( H)+( A)(kcal/d) ?計算靜息能量消耗（ REE)的公式： ? REE=BEE應(yīng)激指數(shù)活動因子 ? 多數(shù) ICU患者的應(yīng)激指數(shù)為 ，全身感染或者嚴(yán)重?zé)齻麨?，發(fā)熱時體溫每升高 1^C,能量消耗增加 5%10% ?通常 REE=25kcal183
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