【正文】 兒童支氣管哮喘診斷與防治 指 南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組 ?中華兒科雜志 ?編輯委員會(huì)〔 2024年修訂〕 綿陽市中心醫(yī)院兒科 劉 蓉主任醫(yī)師 第一頁，共四十一頁。 病例 1 ? 患兒 ,男 ,6歲 ,因咳嗽喘息 1天，氣促半天入院，既往有 10余次喘息史，有濕疹史，母親有“支氣管哮喘〞，既往未正規(guī)檢查及治療。入院查體：呼吸 40次 /分，可見“三凹征〞，無紫紺，雙肺可以聞及中量呼氣相為主的哮鳴音，心率 120次 /分，節(jié)律齊，無雜音，余查體無異常。肺功能：FEV1 62%預(yù)計(jì)值，霧化吸入沙丁胺醇 15分鐘后測(cè) FEV1 98%預(yù)計(jì)值， SaO2 91%。入院診斷：兒童支氣管哮喘急性發(fā)作中度。入院后給予“普米克 2ML+沙丁胺醇〞高頻霧化吸入， Q20分鐘 1次，同時(shí)用靜脈氨茶堿及甲基強(qiáng)的松龍，霧化3次后患兒病情好轉(zhuǎn)，呼吸平，心率 80次 /分，雙肺哮鳴音消失，霧化改為 Q6H,共住院 3天出院。出院后用舒利迭 50/100ug 1吸 BID吸入治療，按需使用萬托林吸入，出院 14天隨訪無病癥，無需用萬托林，繼續(xù)前吸入舒利迭 3月，復(fù)查肺功能無異常。繼續(xù)前吸入舒利迭 3月仍無病癥，復(fù)查肺功能無異常，改為舒利迭 50/100ug 1 吸 QD 6月仍無病癥，復(fù)查肺功能無異常，現(xiàn)改為輔舒酮 50ug BID吸入仍無病癥。 第二頁，共四十一頁。 一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作或加劇。 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 上述病癥和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。 除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促、和胸悶。 第三頁，共四十一頁。 臨床表現(xiàn)不典型者〔如無明顯喘息或哮鳴音〕，應(yīng)至少具備以下 1項(xiàng)：⑴支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；⑵證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效 β2受體沖動(dòng)劑【如沙丁胺醇〔 Salbutamol〕】后 15min第一秒用力吸氣量〔 FEV1〕增加 ≥12%或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服〔或吸入〕糖皮質(zhì)激素治療 1— 2周后， FEV1增加 ≥12%；⑶最大呼氣流量〔 PEF)每日變異率〔連續(xù)監(jiān)測(cè) 1— 2周〕 ≥20%。 符合滴 1— 4條或第 5條者，可以診斷為哮喘。 第四頁，共四十一頁。 二、 5歲以下兒童喘息的特點(diǎn) 5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程；喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息?？蓪?5歲以下兒童喘息分成 3種臨床表型；⑴早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要示由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后 3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。 第五頁，共四十一頁。 ⑵早期起病的持續(xù)性喘息〔指 3歲前起病〕；患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息病癥一般持續(xù)致學(xué)齡期，局部患兒在 12歲時(shí)仍然有病癥。小于 2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)。⑶遲發(fā)性喘息 /哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘病癥常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。 第六頁，共四十一頁。 但是應(yīng)該注意，第 2種類型的兒童喘息只能通過回憶性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對(duì)患者進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。 5歲以下兒童喘息的評(píng)估： 80%以上的哮喘起始于 3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能開展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)，可用于對(duì)學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘確實(shí)定診斷。 第七頁，共四十一頁。 喘息兒童如具有以下臨床病癥特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：⑴多余每月 1次的頻繁發(fā)作性喘息；⑵活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；⑶非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；⑷喘息病癥持續(xù)至 3歲以后。 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè) 3歲內(nèi)喘息兒童開展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去 1年喘息 ≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或 2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：⑴父母有哮喘病史；⑵經(jīng)醫(yī)生診斷為特異性皮炎；⑶有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。 第八頁，共四十一頁。 次要危險(xiǎn)因素包括：⑴有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；⑵外周血嗜酸性粒細(xì)胞 ≥4%；⑶與感冒無關(guān)的喘息。 如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，建議按哮喘標(biāo)準(zhǔn)治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。因此，對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療 2— 6周后進(jìn)行再評(píng)估。 第九頁，共四十一頁。 必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大局部預(yù)后良好，其哮喘樣病癥隨年齡增長可能自然緩解。因此，對(duì)這些患兒必須定期〔 3— 6個(gè)月〕重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。 第十頁，共四十一頁。 三、咳嗽變異性哮喘的診斷 咳嗽變異性哮喘〔 CVA〕是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：⑴咳嗽持續(xù)＞ 4周，常見夜間〔或〕清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；⑵臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；⑶抗哮喘藥物診斷性治療有效；⑷排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑸支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和〔或〕PEF每日變異率〔連續(xù)監(jiān)測(cè) 12周〕 ≥20%；⑹個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性。 以上 14項(xiàng)為診斷根本條件。 第十一頁，共四十一頁。 四、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查 肺功能監(jiān)測(cè)：肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對(duì)于 FEV1≥正常預(yù)計(jì)值 70%的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反響性，對(duì)于 FEV1＜正常預(yù)計(jì)值 70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或 PEF每日變異率〔連續(xù)監(jiān)測(cè) 12周〕≥20%均有助于確診哮喘。 第十二頁，共四十一頁。 過敏狀態(tài)檢測(cè)：吸入變應(yīng)原致敏是兒童開展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息的兒童，尤其無法配合進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性 lgE測(cè)定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。 第十三頁，共四十一頁。 氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮〔 FeNO〕水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)。雖然目前尚無前瞻性研究證實(shí)這些無創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中確實(shí)切價(jià)值，氮這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳答案哮喘治療方案。