【正文】 〔連續(xù)監(jiān)測 1— 2周〕 ≥20%。 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。出院后用舒利迭 50/100ug 1吸 BID吸入治療，按需使用萬托林吸入，出院 14天隨訪無病癥，無需用萬托林，繼續(xù)前吸入舒利迭 3月，復(fù)查肺功能無異常。入院查體：呼吸 40次 /分，可見“三凹征〞，無紫紺，雙肺可以聞及中量呼氣相為主的哮鳴音，心率 120次 /分，節(jié)律齊，無雜音，余查體無異常。 病例 1 ? 患兒 ,男 ,6歲 ,因咳嗽喘息 1天，氣促半天入院，既往有 10余次喘息史，有濕疹史，母親有“支氣管哮喘〞，既往未正規(guī)檢查及治療。入院后給予“普米克 2ML+沙丁胺醇〞高頻霧化吸入， Q20分鐘 1次，同時(shí)用靜脈氨茶堿及甲基強(qiáng)的松龍，霧化3次后患兒病情好轉(zhuǎn)，呼吸平，心率 80次 /分，雙肺哮鳴音消失，霧化改為 Q6H,共住院 3天出院。 一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作或加劇。 第三頁，共四十一頁。 二、 5歲以下兒童喘息的特點(diǎn) 5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程；喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會發(fā)生反復(fù)喘息。喘息病癥一般持續(xù)致學(xué)齡期，局部患兒在 12歲時(shí)仍然有病癥。 但是應(yīng)該注意，第 2種類型的兒童喘息只能通過回憶性分析才能做出鑒別。 第七頁，共四十一頁。主要危險(xiǎn)因素包括：⑴父母有哮喘病史；⑵經(jīng)醫(yī)生診斷為特異性皮炎；⑶有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。因此，對這些患兒必須定期〔 3— 6個(gè)月〕重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。 以上 14項(xiàng)為診斷根本條件。 第十二頁，共四十一頁。 第十三頁，共四十一頁。 【分期與分級】 一、分期 哮喘可分為三期：急性發(fā)作期〔 acute exacerbation〕、慢性持續(xù)期〔 chronic persistent〕和臨床緩解期〔 clinical remission〕。 病情嚴(yán)重程度的分級：病情嚴(yán)重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘標(biāo)準(zhǔn)治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)〔表 1〕。 第十七頁，共四十一頁。 第十八頁，共四十一頁。 第二十頁，共四十一頁。 第二十二頁，共四十一頁。要堅(jiān)持長期、持續(xù)、標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)體化治療原那么。 三、長期治療方案 根據(jù)年齡分為 5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和 5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。 在各級治療中，每 13個(gè)月審核 1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如未控制，升級或越級治療直至到達(dá)控制。亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物。必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)該將吸入型長效 β2受體沖動(dòng)劑〔 LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素〔 ICS〕時(shí)作為聯(lián)合治療使用。無法應(yīng)用或不愿使用 ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑〔 LTRA〕。 第三十頁，共四十一頁。 五、臨床緩解期的處理 為了穩(wěn)固治療，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。 第三十二頁，共四十一頁。如使用最低劑量 ICS患兒的哮喘能維持控制，并且 1年內(nèi)無病癥反復(fù)，可考慮停藥。 并存疾病治療： 70%~80%哮喘兒童同時(shí)患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。 降級 治療級別 升級 第 1級 第 2級 第 3級 第 4級 第 5級 治療方案 哮喘防治 非藥物干預(yù) 教育、環(huán) 哮喘防治教育、環(huán)境控制 境控制 按需使用 按需使用速效 β2受體沖動(dòng)劑 應(yīng)急藥物 速效 β2受 體沖動(dòng)劑 選用以下一 選用以下一種 選用以下一種 種： 中高劑量 ICS 高劑量 ICS加 LTRA 一 般 選用以下 中等劑量 ICS 加 LTRA 與口服最小劑量的 控制藥物 不 需 要 一種： 中高劑量 ICS 糖皮質(zhì)激素 低劑量 低劑量 ICS加 加緩釋茶堿 ICS。 動(dòng)劑。 度＞ 回家處理 住院處理 收重癥監(jiān)護(hù)病房 繼續(xù)吸入 β2受體激 氧療； 吸入 β2 吸氧； 每 14小時(shí)吸入 β2 動(dòng)劑； 大多數(shù)病例 受體沖動(dòng)劑或 +抗膽堿 受體沖動(dòng)劑或持續(xù)地吸入 β2受體 可短期給予口服糖皮質(zhì) 能藥物； 全身性糖 沖動(dòng)劑 +抗膽堿能藥物； 靜脈 激素，同時(shí)吸入糖皮質(zhì) 皮質(zhì)激素； 靜脈給 給予糖皮質(zhì)激素； 靜脈給予 激素；教育患兒：正確 茶堿類藥物； 檢測 茶堿類藥物； 考慮靜脈使用 用藥；執(zhí)行活動(dòng)方案； PEF、血氧飽和度、脈 β2受體沖動(dòng)劑； 考慮氣管插 密切進(jìn)行隨訪治療。 接上頁 緩解 無改善 (612h) 出院 如 PEF≥預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳答案 緩 解 值的 70%，維持用口服 /吸入 型藥物 圖 3哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖 第三十九頁，共四十一頁。⑵早期起病的持續(xù)性喘息〔指3歲前